Бариатрическая хирургия и реактивная гипогликемия

ВВЕДЕНИЕ Гельтруда Мингроне, Симона Панунци, Андреа Де Гаэтано, Катерина Гвидоне, Селестино Пио Ломбарди, Марко Рафаэлли, Рокко Беллантоне Кафедры внутренней медицины, хирургии и биоматематики Римского католического университета, Италия

Общая распространенность ожирения 2-й и 3-й степени у взрослых (ИМТ > 35 кг/м2), полученная в результате Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES) за 2009-2010 гг., превысила 15%, а ожирение 3-й степени (ИМТ > 40 кг/м2) составило 6,3% (1). Диетический подход является умеренно удовлетворительным в краткосрочной перспективе, а восстановление веса является практически правилом в долгосрочной перспективе из-за редкого соблюдения диеты у пациентов с ожирением. Фактически, в недавнем исследовании (2), где различные типы диет были назначены популяции лиц с избыточным весом и ожирением (ИМТ от 25 до 40 кг/м2), в среднем 6 кг, что соответствует 7% исходного тела. вес был потерян в течение первых 6 месяцев, но вес восстановился через 1 год, а через 2 года только 31-37% участников потеряли 5% своего первоначального веса.

Бариатрическая хирургия уже давно признана эффективным методом лечения ожирения 3 или 2 степени, связанного с осложнениями (3), и, соответственно, количество бариатрических операций в США со временем растет с ок. от 10 000 в начале 1990-х до 103 000 в 2003 г. (4).

Бариатрическая хирургия позволяет добиться ремиссии сахарного диабета 2 типа (5, 6) при одновременном улучшении ряда других серьезных сопутствующих заболеваний (7). Было показано, что среди бариатрических хирургических вмешательств желудочное шунтирование по Ру (RYGB) составляет 41% всех бариатрических операций, по крайней мере, в Соединенных Штатах (8). Рукавная гастрэктомия (SG), задуманная как первый шаг перед выполнением RYGB или билиопанкреатического отведения с переключением двенадцатиперстной кишки у пациентов с избыточным весом (9), недавно стала новой рестриктивной бариатрической операцией (10). Было замечено, что SG определяет потерю веса, аналогичную той, которая достигается после RYGB (11), и большую, чем после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (12,13).

Реактивная гипогликемия является поздним осложнением RYGB, хотя, по-видимому, она возникает и после SG.

После RYGB секреция инсулина повышается сразу после перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) (14) или приема пищи (15, 16) и может объяснить более позднюю реактивную гипогликемию. Во все большем числе сообщений подчеркивается возникновение тяжелой гипогликемии после RYGB, включая нейрогликопению, связанную с незидиобластозом (17-20). Roslin и коллеги (21) обнаружили, что у 72%, т.е. у 26 из 36 пациентов, оперированных RYGB 6 месяцев назад, через 2 часа после ПГТТ (100 г глюкозы) наблюдалась реактивная гипогликемия, которая определялась как «абсолютный уровень глюкозы в сыворотке крови». ≤60 мг/дл или падение уровня глюкозы в сыворотке крови на 100 мг/дл за 1 час».

По сравнению с RYGB, SG, по-видимому, имеет гораздо более низкую частоту реактивной гипогликемии, ок. 3%, т.е. 1 из 31 обследованного больного через 6 нед после операции (22).

К счастью, частота тяжелой гипогликемии или связанных с ней симптомов, требующих госпитализации после RYGB, довольно низка, скорректированные отношения рисков фактически составили 2,7 для гипогликемии, 2,8 для спутанности сознания, 4,9 для обморока, 3,0 для эпилепсии и 7,3 для судорог (23) в шведском исследовании. когортное исследование на основе национальных регистров с участием 5040 прооперированных лиц (23).

Однако до сих пор не проводилось проспективных исследований частоты гипогликемии после RYGB, а также не проводились рандомизированные исследования для сравнения эффекта SG и RYGB с точки зрения частоты эпизодов гипогликемии.

Основной целью настоящего исследования является проведение годичного рандомизированного исследования для сравнения частоты гипогликемии после RYGB или SG.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель Основная цель исследования — проверить, снижает ли SG процент пациентов с реактивной гипогликемией по сравнению с RYGB в течение 1 года после бариатрической операции.

Второстепенные цели

• Количественно оценить относительный вклад изменений чувствительности к инсулину и секреции инсулина, измеренных после ПГТТ, в гликемический эффект бариатрической хирургии и определить, существуют ли различия между двумя хирургическими методами лечения.
• Определить, связано ли лечение с уменьшением массы тела, ИМТ и окружности живота, а также с составом тела по оценке DEXA, а также с липидным профилем и нарушениями сердечно-сосудистой системы.
• Оценить возникновение тяжелой гипогликемии или связанных с ней симптомов (дрожь, потливость, головокружение или предобморочное состояние, спутанность сознания, трудности с речью, слабость, спутанность сознания, обморок, эпилепсия, судороги) в течение 5 лет после операции и определить, снижает ли СГ ее частоту.

ДИЗАЙН ЭКСПЕРИМЕНТА Конечные точки исследования

Первичная конечная точка Первичной конечной точкой исследования является частота реактивной гипогликемии через 1 год после бариатрической операции.

Вторичные конечные точки

• Изменения чувствительности к инсулину и секреции инсулина через 1 год, измеренные после ПГТТ.
• Изменения в течение 1 года массы тела, ИМТ, окружности живота, состава тела, липидного профиля и нарушений сердечно-сосудистой системы.
• частота развития тяжелой гипогликемии или связанных с ней симптомов (дрожь, потливость, головокружение или предобморочное состояние, спутанность сознания, трудности с речью, слабость, спутанность сознания, обмороки, эпилепсия, судороги) в течение 5 лет после операции.

Экспериментальный план Это моноцентровое проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование, предназначенное для изучения того, снижает ли SG частоту реактивной гипогликемии по отношению к RYGB в течение 1 года после бариатрической операции.

В момент визита для скрининга субъекты будут рандомизированы для прохождения хирургической процедуры SG или RYGB.

Диаграмма дизайна исследования

Схема учебного плана выглядит следующим образом:

Скрининговый визит (-18 недель) Исходный визит (-4 недели) Последующий визит (+1 месяц) Последующий визит (+3 месяца) Последующий визит (+6 месяцев) Последующий визит (+9 месяцев) Последующий визит (+12 месяцев) Письменное информированное согласие Демографические данные Медицинский и хирургический анамнез Физикальное обследование† Рост, масса тела, ИМТ, окружность талии и бедер ДЭРА кровяное давление и частота сердечных сокращений Лабораторные оценки ЭКГ ПГТТ, регистрация нежелательных явлений, сопутствующие лекарства Обзор всех запланированных анализов крови образцы, в том числе объемы и назначение приведены в таблице 2.

Продолжительность исследования

Субъекты будут изучаться с момента визита для скрининга до 1 года после хирургической процедуры и будут проходить четыре отдельных этапа:

• Скрининговый визит (неделя -18)
• Базовый визит (неделя -4)
• Период наблюдения после хирургического лечения (продолжительность 1 год, 1, 3, 6, 9, 12 мес.)
• Дальнейший период наблюдения после завершения исследования (продолжительность 4 года)

Визит для скрининга На неделе -18 определяются подходящие пациенты и получается письменное информированное согласие. Собираются демографические данные, антропометрические показатели, физикальное обследование и информация об истории болезни, сопутствующих лекарствах и переменных, связанных с критериями включения.

Базальный визит На неделе -4 пациентам во время скринингового визита будет предложено вернуться для исходного визита, и их попросят дать информированное согласие на рандомизацию. Соответствие требованиям исследования будет оцениваться во время скринингового и исходного периодов с использованием посещаемости встреч и заполнения анкет. Измеряются исходные антропометрические показатели, состав тела, артериальное давление и биохимические данные (уровни глюкозы в плазме натощак, гликированного гемоглобина [HbA1c], С-пептида и сывороточного инсулина, липидный профиль и пероральный тест на толерантность к глюкозе).

Последующий период Через один месяц после бариатрической операции и каждые 3 месяца до 1 года после хирургического лечения (месяцы 1, 3, 6, 9, 12) будут зарегистрированы все собранные переменные на исходном уровне и будет выполнено ПГТТ. Побочные явления будут регистрироваться при каждом последующем посещении.

Заключение исследования и последующий период наблюдения По завершении исследования будет заполнена форма заключения, и пациенты будут находиться под наблюдением до 5 лет после хирургического лечения.

ИССЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Размер выборки Размер выборки зависит от величины различий в частоте реактивной гипогликемии, полученных в предыдущих исследованиях (21) и (22). Исследование предназначено для выявления более консервативной абсолютной разницы в частоте возникновения гипогликемии в 50%, ожидая заболеваемости в 70% в группе RYGB по сравнению с частотой в 20% в группе SG. Для этого клинического испытания потребуется размер выборки из 19 пациентов на группу, чтобы определить уровень значимости данных об улучшении 0,05 и мощность 0,90. Учитывая уровень отсева в 25%, в ходе исследования будет зачислено в общей сложности 50 субъектов (по 25 в каждой группе).

Поправка об увеличении числа пациентов до 120, по 60 в каждой группе, была одобрена Этическим комитетом в ноябре 2012 г. Фактически для более консервативной оценки мы уменьшили процентную разницу между двумя группами с 50% до 30%, учитывая, что частота реактивной гипогликемии составляет 50% в RYGB и до 20% в SG вместо 70% и 20% соответственно. . Таким образом, количество пациентов, которые должны быть распределены в каждую группу, составляет 50 с мощностью 90%. При коэффициенте отсева в 20% количество пациентов в каждой группе составит 60 человек и, таким образом, всего 120 человек. Вторичные конечные точки для CGM и чувствительности и секреции инсулина оцениваются в подгруппе из 50 пациентов, по 25 в каждой группе, но также могут быть распространены на всю выборку.

Выборочная популяция для исследования Пациенты будут набраны из амбулаторных клиник и дневного стационара ожирения Римского католического университета, Италия. Исследование подлежит пересмотру и утверждению Комитетом по этике вышеуказанного учреждения в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения страны и Хельсинкской декларацией, пересмотренной в 2000 году. Все участники дадут письменное информированное согласие на участие в исследовании. Дополнительное письменное информированное согласие будет получено до хирургической процедуры.

Критерии включения Пациенты имеют право на участие, если они в возрасте от 25 до 65 лет, имеют индекс массы тела от 35 (при наличии осложнений, таких как апноэ во сне, тяжелый коксартрит или гонартрит, тяжелая артериальная гипертензия) до 50 кг/м2 и способны понимать и соблюдать с учебным процессом.

Критерий исключения

• Диабет 1 типа или вторичный диабет в анамнезе;
• Предыдущие бариатрические операции;
• История медицинских проблем, таких как умственная отсталость;
• Основные сердечно-сосудистые заболевания;
• Основные желудочно-кишечные заболевания;
• тяжелое респираторное заболевание;
• Гормональные нарушения;
• Инфекция;
• История наркомании и/или злоупотребления алкоголем;
• Внутреннее злокачественное новообразование;
• Беременность;
• Нарушенной толерантности к глюкозе;
• Предполагаемое или подтвержденное несоблюдение требований;
• Информированные согласия; Участники будут исключены, если они не посетили хотя бы 2 первоначальных ознакомительных визита.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическая программа В течение 1 месяца после рандомизации пациенты будут проходить RYGB или SG.

Шунтирование желудка по Ру Эта лапароскопическая операция включает в себя разделение желудка на две части. Проксимальный мешочек меньшего размера (объемом 20-25 мл) соединяется с остальной частью желудочно-кишечного тракта через желудочно-тощекишечный анастомоз, в то время как дистальный желудочный мешочек остается позади, но исключается из транзита пищи.

Энтеро-энтероанастомоз с реконструкцией типа Roux-en-Y позволяет желчи и панкреатическому соку смешиваться с питательными веществами примерно в 100-150 см от желудочно-тощекишечного соединения.

Рукавная гастрэктомия Лапароскопическая СГ включает продольную резекцию желудка по большой кривизне от антрального отдела напротив нерва Латаржета до угла Гиса. Конечный объем желудка составляет около 100 мл.

Процесс рандомизации. Автоматическое динамическое назначение лечения пациентам будет выполняться с помощью программного обеспечения на базе Интернета. Процедура рандомизации через Интернет представляет собой автоматический и гибкий механизм, который, с одной стороны, гарантирует рандомизацию, а с другой стороны, уменьшает дисбаланс в отношении двух лечебных групп по двум рассматриваемым факторам стратификации: полу и возрасту (18–40 и 40–60 лет). ). Доступ к механизму можно получить с любого компьютера, подключенного к Интернету; очищает пользователя для доступа к данным (идентификатор пользователя/пароль); он требует, чтобы пользователь указал номер скрининга субъекта, который должен быть рандомизирован; он проверяет критерии включения/исключения и получает информацию о стратификации; наконец, он назначает субъекту лечение и присваивает соответствующий уникальный номер рандомизации. Процедура оптимизирует общий баланс обработок между каждой ячейкой стратификации. Алгоритм распределения будет проверен ответственным за исследование статистиком, который будет иметь постоянный доступ к статистике рандомизации на протяжении всего исследования.

Критерии прекращения и/или отмены

Критерии прекращения:

• Отзыв информированного согласия
• Тема отказывается сотрудничать
• Соображения безопасности по мнению главного исследователя
• Несоблюдение протокола
• Неправильная регистрация
• Субъекты, которых нельзя было оперировать лапароскопически
• Состояния, требующие медикаментозного лечения, которые могут повлиять на исход исследования, за исключением интеркуррентных заболеваний или корректировки антигипертензивной терапии по оценке главного исследователя.
• Субъекты с тяжелыми осложнениями в результате операции по оценке главного исследователя
• Кровотечения, связанные с операцией, которые делают невозможным взятие образцов крови

Субъекты могут быть исключены из исследования в любое время по усмотрению исследователя. Субъекты имеют право прекратить свое участие в исследовании в любое время. Субъектов, которые прекращают участие в исследовании, всегда следует спрашивать о причине (причинах) прекращения. Если возможно, их всегда должен осматривать и оценивать исследователь. Нежелательные явления будут отслеживаться в соответствии с национальными требованиями.

Если субъект прекращает участие в исследовании, его регистрационный номер не может быть присвоен другому субъекту.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Чтобы оценить влияние рукавной гастрэктомии по сравнению с шунтированием желудка по Ру на гликемический контроль, будут учитываться следующие параметры:

Первичная конечная точка Первичная конечная точка: частота реактивной гипогликемии через 1 год после бариатрической операции.

Вторичные конечные точки

• Изменения чувствительности к инсулину и секреции инсулина через 1 год, измеренные с помощью ПГТТ.
• Изменения через 1 год массы тела, ИМТ, окружности живота, состава тела и липидного профиля.
• частота развития тяжелой гипогликемии или связанных с ней симптомов (дрожь, потливость, головокружение или предобморочное состояние, спутанность сознания, трудности с речью, слабость, спутанность сознания, обмороки, эпилепсия, судороги) в течение 5 лет после операции.

Методы оценки и сроки

В ходе экспериментального исследования будут проведены следующие клинические оценки:

1. Демографические данные (неделя -18)

   • Дата рождения
   • Пол
   • Этническая принадлежность
2. Медицинский и хирургический анамнез (неделя -18, неделя -4)

3. Антропометрические измерения (неделя -18, неделя -4, месяц 1, 3, 6, 9 и 12)

   • Масса тела (будет измеряться с точностью до 0,1 кг на бревне утром перед завтраком после посещения туалета в нижнем белье).
   • Рост (будет измеряться ростомером с точностью до 0,5 см)
   • Окружность талии (будет измеряться в части туловища посередине между самой каудальной частью латеральной реберной дуги и гребнем подвздошной кости утром перед завтраком, после посещения туалета, когда человек стоит на расстоянии 25-30 см друг от друга. Измеритель будет стоять рядом с человеком и плотно накладывать ленту, не сдавливая подлежащие мягкие ткани. Окружность будет измеряться с точностью до 0,5 см в конце нормального выдоха.
   • Окружность бедер (будет измеряться как максимальная окружность ягодиц)
   • ИМТ (будет рассчитываться как вес (кг) / рост (м2))

4. Физикальное обследование (неделя -18, неделя -4, месяц 1, 3, 6, 9 и 12)

   • Общий вид
   • Кожа
   • Голова и шея
   • Лимфатический узел
   • Щитовидная железа
   • Сердечно-сосудистая система
   • Дыхательная система
   • Брюшная полость
   • Другой

5. Сердечно-сосудистые параметры (неделя -18, неделя -4, месяц 1, 3, 6, 9 и 12)

   • Артериальное давление
   • Частота сердечных сокращений (артериальное давление и частота сердечных сокращений будут измеряться в положении сидя дважды после 15-минутного отдыха)
   • ЭКГ (записанная в состоянии покоя. Операция будет проводиться в соответствии со стандартной процедурой бариатрической хирургии)

6. Биохимический анализ (неделя -18, неделя -4, месяц 1, 3, 6, 9 и 12)

   • Глюкоза плазмы натощак
   • Инсулин плазмы натощак
   • C-пептид плазмы натощак
   • HbA1c
   • Общий холестерин
   • ЛПВП-холестерин
   • Триглицериды
   • Гематологический профиль
   • Панель химии

7. Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) (неделя -18, месяцы 1, 3, 6, 9 и 12) В 8:00-9:00, после 12-часового ночного голодания, внутривенный катетер устанавливается в одну переднелоктевую вену. взять образцы крови. ПГТТ (75 г глюкозы) проводят максимум за 10 минут, а образцы крови получают на -20, -5, 5, 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160 и 180 мин относительно к началу ОГТТ. Образцы помещают в охлаждаемые пробирки, плазму отделяют в течение 20 мин и хранят при -70°С.

   Аналитические методы Глюкозу плазмы измеряют глюкозооксидазным методом (Beckman, Fullerton, CA). Уровень инсулина в плазме будет определяться иммуноферментным анализом микрочастиц (Abbott, Pasadena, CA) с чувствительностью 1 мкЕд/мл и CV внутри анализа 6,6%.

   С-пептид будет анализироваться с помощью радиоиммуноанализа (MYRIA; Technogenetics, Милан, Италия): минимальная определяемая концентрация = 17 пмоль/л и CV между и внутри анализа 3,3–5,7 и 4,6–5,3 соответственно.

   Математическое моделирование: уточнить.

8. Переменные DEXA (неделя -4, месяц 6, 9 и 12) (состав тела измеряется с помощью DEXA (Lunar Prodigy), который дает результаты по общей и региональной (туловище, руки, ноги, таз) жировой массе, безжировой массе и костная масса)

   • Общая минеральная плотность костей тела
   • Мышечная масса тела
   • Жировые массы
   • Процент жира в организме
9. Сопутствующее лечение (неделя -18, неделя -4, месяц 1, 3, 6, 9 и 12)

ОЦЕНКА И ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ Безопасность хирургических процедур будет оцениваться в конце исследования, анализируя всю информацию, записанную в форме отчета о клиническом случае, соответствующим образом разработанную для исследования, в соответствии со сроками и методами, описанными в других разделах настоящего документа. протокол.

Информация для оценки безопасности будет включать: объективный осмотр, симптомы пациента, связанные с операцией, возникновение нежелательных явлений.

Параметры безопасности Нежелательные явления

Клиническая переносимость будет оцениваться путем регистрации возникновения нежелательных явлений, о которых сообщил пациент или которые наблюдал врач-исследователь. Любое нежелательное явление, возникшее после хирургического лечения, должно быть зарегистрировано в форме истории болезни.

Определения

Нежелательное явление (НЯ) — это любое неблагоприятное медицинское явление у пациента или субъекта клинического исследования, подвергшегося лечению, которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с этим лечением. Таким образом, НЯ может быть любым неблагоприятным и непреднамеренным признаком, симптомом или заболеванием, временно связанным с применением лекарственного средства или связанным с хирургической процедурой. Ранее существовавшие явления, частота или тяжесть которых увеличиваются, или характер которых изменяется во время или вследствие применения лекарственного средства в клинических испытаниях на людях, также будут считаться НЯ.

Серьезное нежелательное явление (СНЯ) определяется как любое нежелательное явление, независимо от причинно-следственной связи, которое

повлекшие смерть, повлекшие серьезное ухудшение состояния здоровья субъекта, повлекшие опасные для жизни заболевания или травмы, повлекшие стойкое нарушение строения или функции организма, потребовавшие госпитализации в стационар или продления существующих госпитализация, приводит к медицинскому или хирургическому вмешательству для предотвращения необратимого нарушения структуры тела или функции организма.

привело к смертельному исходу или смертельной смерти.

Серьезный побочный эффект устройства (ADE) — это серьезное нежелательное явление, связанное с принятым устройством (в конкретном случае — с хирургическими процедурами), которое приводит к любому из последствий, характерных для серьезного нежелательного явления, или которое может привести к любому из этих последствий, если соответствующие действия не предпринимаются, или вмешательство не осуществляется, или обстоятельства менее благоприятны.

Процедуры сообщения о нежелательных явлениях и неблагоприятных эффектах устройства Если исследователь выявляет возникновение НЯ, СНЯ или НПР, форма отчета должна быть заполнена и отправлена ​​по факсу Координирующему исследователю в течение 24 часов после того, как исследователь узнал о событии. Эта форма будет частью учебной документации. О любом фатальном или опасном для жизни событии следует немедленно сообщать Координирующему следователю по телефону. За этими предварительными отчетами в течение 24 часов следуют подробные описания, которые будут включать заполненную форму SAE/ADE, копии больничных отчетов, отчеты о вскрытии и другие документы, когда это необходимо и применимо.

Минимальная информация должна включать:

Идентифицируемый субъект или пациент. Тип хирургического лечения, которому был подвергнут пациент. Идентифицируемый источник сообщения. Все связанные нежелательные явления. Все используемые лекарства. месяцев по решению следователя. Координирующий исследователь может потребовать наблюдения за определенными нежелательными явлениями до их разрешения.

Если/когда доступна дополнительная информация, исследователь должен заполнить форму последующего отчета о SAE/ADE и доставить ее в течение 24 часов координирующему исследователю.

После отправки по факсу форма SAE/ADE и сопроводительная документация должны быть помещены в раздел SAE/ADE файла следователя. Если необходимо отправить дополнительную информацию о SAE/ADE, необходимо использовать форму SAE/ADE, помеченную как «дополнительный отчет».

Координирующий исследователь должен информировать Комитет по этике, если серьезное нежелательное явление может повлиять на безопасность субъектов или на проведение исследования.

Кроме того, Координирующий исследователь будет нести ответственность за информирование в письменной форме всех клинических исследователей обо всех серьезных нежелательных явлениях и всех серьезных побочных эффектах устройства, возникающих во время исследования. Эта информация должна быть отправлена ​​клиническим исследователям на основании предполагаемого риска.

ПРЯМОЙ ДОСТУП К ОРИГИНАЛЬНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Исследователь должен предоставить национальному регулирующему органу и персоналу, назначенному Независимым этическим комитетом или координирующим исследователем, прямой доступ к полной исходной документации и ее проверке, включая информированное согласие, подписанное включенными в исследование пациентами. или их законными представителями, а также медицинские записи или амбулаторные регистры. Лица, имеющие прямой доступ к этой документации, должны будут принять все разумные меры предосторожности для сохранения личности пациента и всей информации, являющейся собственностью Координирующего исследователя, в соответствии с действующим законодательством.

ПРОЦЕДУРЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Ответственность за организацию, мониторинг и обеспечение качества настоящего исследования возлагается на исследователя-координатора.

Клинический мониторинг Клинический мониторинг будет осуществляться квалифицированными лицами, назначенными Координирующим исследователем, и будет проводиться в соответствии с рекомендациями стандарта ISO 14155-1. Кроме того, деятельность по мониторингу будет включать проверку правильности заполнения ИРК и, если применимо, соответствия между исходными документами и электронными сохраненными данными, используемыми для процедур рандомизации. Исследователь-координатор обеспечит практическое обучение персонала, участвующего в исследовании, хирургическим и медицинским методам и заполнению ИРК.

Обзор данных и аудиты Обзор данных и аудиты будут проводиться квалифицированными лицами, назначенными Координатором-исследователем.

CRF будут периодически пересматриваться. Финансирование исследования Финансовые аспекты не должны приниматься во внимание, поскольку финансирование настоящего исследования не предусмотрено.

Таблица 1. Переменные, зарегистрированные во время физического осмотра и включенные в DEXA

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общий вид Кожа Голова и шея Лимфатические узлы Щитовидная железа Сердечно-сосудистая система Дыхательная система Живот Сопутствующее лечение Другое ДЭРА Общая минеральная плотность костей тела Безжировая масса тела Масса жира Процентная масса жира в организме