Cirugía Bariátrica e Hipoglucemia Reactiva

INTRODUCCIÓN Geltrude Mingrone,Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Celestino Pio Lombardi, Marco Raffaelli,Rocco Bellantone Departamentos de Medicina Interna, Cirugía y Biomatemáticas de la Universidad Católica de Roma, Italia

La prevalencia general de obesidad en adultos de grado 2 y 3 (IMC > 35 kg/m2) derivada de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 2009-2010 superó el 15 % y la obesidad de grado 3 (IMC > 40 kg/m2) representó 6,3% (1). El abordaje dietético es moderadamente satisfactorio a corto plazo y la recuperación de peso es prácticamente la norma a largo plazo como consecuencia del escaso cumplimiento de la dieta que muestran los obesos. De hecho, en un estudio reciente (2) donde se asignaban diferentes tipos de dietas a una población de sujetos con sobrepeso y obesos (IMC de 25 a 40 kg/m2), una media de 6 kg, correspondiente al 7% del peso corporal inicial. peso, se perdió en los primeros 6 meses, pero el peso se recuperó después de 1 año y a los 2 años, solo el 31-37% de los participantes habían perdido el 5% de su peso inicial.

La cirugía bariátrica ha sido reconocida durante mucho tiempo como un tratamiento eficaz para la obesidad de grado 3 o grado 2 asociada con complicaciones (3) y, en consecuencia, el número de operaciones bariátricas en los Estados Unidos está creciendo con el tiempo de ca. 10.000 a principios de la década de 1990 a 103.000 en 2003 (4).

La cirugía bariátrica permite la remisión de la diabetes tipo 2 (5,6) al tiempo que mejora varias otras comorbilidades graves (7). Entre los procedimientos quirúrgicos bariátricos, se demostró que el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) representa el 41 % de todas las operaciones bariátricas, al menos en los Estados Unidos (8). La gastrectomía en manga (GS), que fue concebida como el primer paso antes de realizar una BGYR o una derivación biliopancreática con cruce duodenal en pacientes superobesos (9), ha surgido recientemente como un nuevo procedimiento bariátrico restrictivo (10). Se notó que la SG determina una pérdida de peso similar a la lograda después de BGYR (11) y mayor que la que sigue a la banda gástrica ajustable laparoscópica (12,13).

La hipoglucemia reactiva es una complicación tardía de la BGYR aunque parece ocurrir también después de la SG.

Después de RYGB, la secreción de insulina aumenta poco después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) (14) o una comida (15,16) y podría explicar la hipoglucemia reactiva posterior. Un número cada vez mayor de informes destaca la aparición de hipoglucemia grave después de BGYR, incluida la neuroglucopenia que se atribuye a la nesidioblastosis (17-20). Roslin et al (21) encontraron que el 72%, es decir, 26 de 36 pacientes operados de BGYR 6 meses antes, tenían hipoglucemia reactiva a las 2 horas de una SOG (100 g de glucosa), que se definió como "un nivel absoluto de glucosa sérica ≤60 mg/dL, o una caída de 100 mg/dL en el nivel de glucosa sérica en 1 h".

En comparación con RYGB, SG parece tener una incidencia mucho menor de hipoglucemia reactiva, ca. 3%, es decir, 1 de 31 pacientes estudiados a las 6 semanas de la operación (22).

Afortunadamente, la frecuencia de hipoglucemia grave o síntomas relacionados que requieran hospitalización después de la BGYR es bastante baja; los cocientes de riesgos instantáneos ajustados fueron de hecho 2,7 para hipoglucemia, 2,8 para confusión, 4,9 para síncope, 3,0 para epilepsia y 7,3 para convulsiones (23) en un estudio sueco. estudio de cohorte basado en registros nacionales con 5.040 operados (23).

Sin embargo, hasta ahora ningún estudio prospectivo ha investigado la incidencia de hipoglucemia después de BGYR ni se han realizado estudios aleatorizados para comparar el efecto de SG con el de BGYR en términos de incidencia de episodios de hipoglucemia.

El objetivo principal del presente estudio es realizar un ensayo aleatorizado de 1 año para comparar la incidencia de hipoglucemia después de RYGB o SG.

OBJETIVO DE ESTUDIO

Objetivo principal El objetivo principal del estudio es verificar si la SG disminuye el porcentaje de pacientes que presentan hipoglucemia reactiva con respecto a la BGYR dentro de 1 año después de la operación bariátrica.

Objetivos secundarios

• Cuantificar la contribución relativa de los cambios en la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina medidos después de un OGTT al efecto glucémico de la cirugía bariátrica y determinar si existen diferencias entre los dos tratamientos quirúrgicos.
• Determinar si el tratamiento está asociado con la pérdida de peso corporal, IMC y perímetro abdominal y con la composición corporal, evaluada por DEXA, así como con el perfil lipídico y anomalías del sistema cardiovascular.
• Evaluar la ocurrencia de hipoglucemia severa o síntomas relacionados (temblores, sudoración, mareos o aturdimiento, confusión, dificultad para hablar, debilidad, confusión, síncope, epilepsia, convulsiones) dentro de los 5 años posteriores a la operación y determinar si la SG disminuye su incidencia.

DISEÑO EXPERIMENTAL Criterios de valoración del estudio

Criterio de valoración principal El criterio de valoración principal del estudio es la incidencia de hipoglucemia reactiva 1 año después de la cirugía bariátrica.

Puntos finales secundarios

• Cambios a 1 año de la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina medidos después de una OGTT.
• Cambios al año de peso corporal, IMC, circunferencia abdominal, composición corporal, perfil lipídico y alteraciones del sistema cardiovascular.
• la incidencia de hipoglucemia severa o síntomas relacionados (temblores, sudoración, mareos o aturdimiento, confusión, dificultad para hablar, debilidad, confusión, síncope, epilepsia, convulsiones) dentro de los 5 años posteriores a la operación.

Plan experimental Se trata de un ensayo clínico aleatorizado controlado prospectivo monocéntrico diseñado para investigar si la SG reduce la incidencia de hipoglucemia reactiva con respecto a la RYGB en el plazo de 1 año tras la operación bariátrica.

En el momento de la visita de selección, los sujetos serán aleatorizados para someterse al procedimiento quirúrgico SG o RYGB.

Diagrama de diseño de estudio

El esquema del plan de estudios es el siguiente:

Visita de selección (-18 semanas) Visita inicial (-4 semanas) Visita de seguimiento (+1 mes) Visita de seguimiento (+3 meses) Visita de seguimiento (+6 meses) Visita de seguimiento (+9 meses) Visita de seguimiento (+12 meses) Consentimiento informado por escrito Datos demográficos Historial médico y quirúrgico Examen físico† Altura peso, IMC circunferencia de cintura y cadera DEXA presión arterial y frecuencia cardíaca Evaluaciones de laboratorio de ECG OGTT registro de eventos adversos medicación concomitante Una descripción general de todos los análisis de sangre planificados Las muestras, incluidos los volúmenes y el propósito, se proporcionan en la Tabla 2.

Duración del estudio

Los sujetos serán estudiados desde el momento de la visita de selección hasta 1 año después del procedimiento quirúrgico y pasarán por cuatro fases distintas:

• Visita de selección (semana -18)
• Visita de referencia (semana -4)
• Un periodo de seguimiento posterior al tratamiento quirúrgico (1 año de duración, mes 1, 3, 6, 9, 12)
• Un período de seguimiento adicional después de la conclusión del estudio (4 años de duración)

Visita de selección En la semana -18, se identifican los pacientes elegibles y se obtiene el consentimiento informado por escrito. Se recogen datos demográficos, medidas antropométricas, examen físico e información sobre antecedentes médicos, medicación concomitante y variables relacionadas con los criterios de inclusión.

Visita basal En la semana -4, se pedirá a los pacientes en la visita de selección que regresen para la visita inicial y se les pedirá que den su consentimiento informado para la aleatorización. El cumplimiento del estudio se evaluará durante los períodos de selección y línea de base mediante la asistencia a las citas y la finalización de los cuestionarios. Se miden las medidas antropométricas basales, la composición corporal, la presión arterial y los datos bioquímicos (niveles de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina glucosilada [HbA1c], péptido C e insulina sérica, perfil de lípidos y prueba de tolerancia a la glucosa oral).

Período de seguimiento Un mes después de la cirugía bariátrica y cada 3 meses hasta 1 año después del tratamiento quirúrgico (mes 1, 3, 6, 9, 12) se registrarán todas las variables recolectadas al inicio y se realizará una OGTT. Los eventos adversos se registrarán en cada visita de seguimiento.

Conclusión del estudio y un período de seguimiento adicional Al finalizar el estudio, se completará un formulario de conclusión y se realizará un seguimiento de los pacientes hasta 5 años después del tratamiento quirúrgico.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra depende de la magnitud de la diferencia en la incidencia de hipoglucemia reactiva derivada de estudios previos (21) y (22). El estudio está diseñado para detectar una diferencia absoluta más conservadora en la aparición de hipoglucemia del 50 %, esperando una incidencia del 70 % en el grupo RYGB versus una incidencia del 20 % en el grupo SG. Se requeriría un tamaño de muestra de 19 pacientes por grupo para este ensayo clínico para detectar un nivel de significación de datos de mejora de 0,05 y una potencia de 0,90. Teniendo en cuenta una tasa de deserción del 25% en el transcurso del estudio, se inscribirán un total de 50 sujetos (25 para cada grupo).

Una enmienda para ampliar el número de pacientes a 120, 60 en cada brazo, fue aprobada por el Comité de Ética en noviembre de 2012. De hecho, para una estimación más conservadora, hemos reducido la diferencia porcentual entre los dos grupos del 50 % al 30 % considerando que la incidencia de hipoglucemia reactiva es del 50 % en RYGB y del 20 % en SG en lugar del 70 % y 20 % respectivamente. . De esta forma, el número de pacientes a asignar en cada brazo es de 50 con una potencia del 90%. Considerando una tasa de deserción del 20%, el número de pacientes en cada grupo será de 60 y, por lo tanto, en total 120. Los criterios de valoración secundarios para CGM y sensibilidad y secreción de insulina se evalúan en un subconjunto de 50 pacientes, 25 en cada grupo, pero también se pueden extender a la muestra completa.

Población de estudio de selección Los pacientes serán reclutados de las Clínicas Ambulatorias y Hospital de Día de Obesidad de la Universidad Católica de Roma, Italia. El estudio estará sujeto a revisión y aprobación por parte del Comité de Ética de la institución mencionada de acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud Nacional y la Declaración de Helsinki, revisada en 2000. Todos los participantes darán su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Se obtendrá un consentimiento informado adicional por escrito antes del procedimiento quirúrgico.

Criterios de inclusión Los pacientes son elegibles si tienen una edad entre 25 y 65 años, tienen un índice de masa corporal de 35 (en presencia de complicaciones como apnea del sueño, coxartritis severa o gonartrosis, hipertensión severa) a 50 kg/m2 y son capaces de comprender y cumplir con el proceso de estudio.

Criterio de exclusión

• Antecedentes de diabetes tipo 1 o diabetes secundaria;
• Cirugía bariátrica previa;
• Historial de problemas médicos como discapacidad mental;
• enfermedad cardiovascular importante;
• Mayor enfermedad gastrointestinal;
• Enfermedad respiratoria mayor;
• trastornos hormonales;
• Infección;
• Antecedentes de adicción a las drogas y/o abuso de alcohol;
• malignidad interna;
• El embarazo;
• Intolerancia a la glucosa;
• Cumplimiento deficiente sospechado o confirmado;
• consentimientos informados; Quedarán excluidos los participantes que no hayan asistido al menos a 2 visitas informativas iniciales.

TRATAMIENTO

Programa quirúrgico Dentro de 1 mes de la aleatorización, los pacientes se someterán a RYGB o SG.

Bypass gástrico en Y de Roux Esta operación laparoscópica incluye la división del estómago en dos partes. Una bolsa proximal más pequeña (20-25 cc de volumen) se conecta al resto del tracto gastrointestinal a través de una anastomosis gastroyeyunal, mientras que la bolsa gástrica distal se deja atrás pero se excluye del tránsito de alimentos.

Una anastomosis entero-entero, con una reconstrucción tipo Roux-en-Y, permite que los jugos biliares y pancreáticos se mezclen con los nutrientes a unos 100-150 cm de la conexión gastro-yeyunal.

La gastrectomía en manga Laparoscópica SG implica una resección longitudinal del estómago en la curvatura mayor desde el antro comenzando opuesto al nervio de Latarjet hasta el ángulo de His. El volumen gástrico final es de aproximadamente 100 ml.

Proceso de aleatorización La asignación dinámica automática del tratamiento a los pacientes se realizará a través de un software basado en la web. El procedimiento de aleatorización vía Internet es un mecanismo automático y flexible que por un lado garantiza la asignación aleatoria y por otro lado reduce el desequilibrio respecto a los dos grupos de tratamiento sobre los dos factores de estratificación considerados: género y edad (18-40 y 40-60 años). ). Se puede acceder al mecanismo desde cualquier computadora conectada a la web; libera al usuario para el acceso a los datos (ID de usuario/contraseña); requiere que el usuario especifique el número de selección del sujeto que se va a aleatorizar; verifica criterios de inclusión/exclusión y adquiere información de estratificación; finalmente asigna el sujeto a un tratamiento y entrega el correspondiente número único de aleatorización. El procedimiento optimiza el balance general de tratamientos entre cada celda de estratificación. El algoritmo de asignación será verificado por el estadístico responsable del estudio, quien tendrá acceso continuo a las estadísticas de aleatorización durante la duración del estudio.

Criterios de suspensión y/o retirada

Criterios para la suspensión:

• Retiro del consentimiento informado
• Sujeto poco cooperativo
• Razones de seguridad a juicio del investigador principal
• Incumplimiento del protocolo
• Inscripción incorrecta
• Sujetos que no pudieron ser operados por vía laparoscópica
• Condiciones que requieren medicación que podría interferir con el resultado del estudio, excepto aquellas enfermedades intercurrentes o ajuste de la terapia antihipertensiva según lo juzgue el investigador principal.
• Sujetos con complicaciones graves debido a la cirugía a juicio del investigador principal
• Sangrados relacionados con la cirugía que imposibilitan la extracción de muestras de sangre.

Los sujetos pueden retirarse del estudio en cualquier momento, a discreción del investigador. Los sujetos son libres de interrumpir su participación en el estudio en cualquier momento. A los sujetos que interrumpan el estudio siempre se les debe preguntar sobre los motivos de la interrupción. Si es posible, siempre deben ser vistos y evaluados por un investigador. Los eventos adversos serán objeto de seguimiento de acuerdo con los requisitos nacionales.

Si un sujeto deja de participar en el estudio, entonces su número de inscripción no se puede emitir a otro sujeto.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA

Para evaluar el efecto de la gastrectomía en manga versus el bypass gástrico en Y de Roux sobre el control glucémico se considerarán los siguientes parámetros:

Punto final primario Punto final primario: incidencia de hipoglucemia reactiva al año de la cirugía bariátrica.

Puntos finales secundarios

• Cambios a 1 año de la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina medidos mediante una OGTT.
• Cambios a 1 año del peso corporal, IMC, circunferencia abdominal, composición corporal y perfil lipídico.
• la incidencia de hipoglucemia severa o síntomas relacionados (temblores, sudoración, mareos o aturdimiento, confusión, dificultad para hablar, debilidad, confusión, síncope, epilepsia, convulsiones) dentro de los 5 años posteriores a la operación.

Métodos de evaluación y calendario

Durante el estudio experimental se realizarán las siguientes evaluaciones clínicas:

1. Datos demográficos (semana -18)

   • Fecha de nacimiento
   • Género
   • Etnicidad
2. Historia Médica y Quirúrgica (semana -18, semana -4)

3. Mediciones antropométricas (semana -18, semana -4, mes 1, 3, 6, 9 y 12)

   • Peso corporal (se medirá con una precisión de 0,1 kg en una balanza de viga equilibrada por la mañana antes del desayuno después de una visita al baño en ropa interior).
   • Altura (se medirá con una precisión de 0,5 cm utilizando un estadiómetro)
   • Circunferencia de la cintura (se medirá en la parte del tronco a medio camino entre la parte más caudal del arco costal lateral y la cresta ilíaca en la mañana antes del desayuno, después de la visita al baño con la persona de pie con los pies separados unos 25-30 cm. El medidor se parará al lado del individuo y ajustará la cinta de forma ajustada, sin comprimir ningún tejido blando subyacente. La circunferencia se medirá con una aproximación de 0,5 cm, al final de una espiración normal.
   • Circunferencia de la cadera (se medirá como la circunferencia máxima sobre las nalgas)
   • IMC (se calculará como peso (kg) / altura (m2))

4. Exploración física (semana -18, semana -4, mes 1, 3, 6, 9 y 12)

   • Apariencia general
   • Piel
   • Cabeza y cuello
   • Ganglios linfáticos
   • Tiroides
   • Sistema cardiovascular
   • Sistemas respiratorios
   • Abdomen
   • Otro

5. Parámetros Cardiovasculares (semana -18, semana -4, mes 1, 3, 6, 9 y 12)

   • Presión arterial
   • Frecuencia cardíaca (la presión arterial y la frecuencia cardíaca se medirán en posición sentada por duplicado después de 15 minutos de descanso)
   • ECG (registrado en condiciones de reposo. Se realizará de acuerdo con la rutina estándar en cirugía bariátrica)

6. Análisis bioquímico (semana -18, semana -4, mes 1, 3, 6, 9 y 12)

   • Glucosa plasmática en ayunas
   • Insulina plasmática en ayunas
   • Péptido C plasmático en ayunas
   • HbA1c
   • Colesterol total
   • Colesterol HDL
   • triglicéridos
   • perfil de hematologia
   • Panel de química

7. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) (semana -18, meses 1, 3, 6, 9 y 12) A las 8:00-9:00 a. m., después de un ayuno nocturno de 12 h, se coloca un catéter intravenoso en una vena antecubital para extraer muestras de sangre. Se realiza una OGTT (75 g de glucosa) en 10 minutos como máximo y se obtienen muestras de sangre a -20, -5, 5, 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160 y 180 min relativo al inicio de la OGTT. Las muestras se colocan en tubos refrigerados y el plasma se separa en 20 min y se almacena a -70 °C.

   Métodos analíticos La glucosa en plasma se medirá mediante el método de la glucosa-oxidasa (Beckman, Fullerton, CA). La insulina plasmática se analizará mediante inmunoensayo enzimático de micropartículas (Abbott, Pasadena, CA) con una sensibilidad de 1 μU/ml y un CV intraensayo del 6,6 %.

   El péptido C se analizará mediante radioinmunoensayo (MYRIA; Technogenetics, Milán, Italia): concentración mínima detectable = 17 pmol/ly CV interensayo e intraensayo de 3,3-5,7 y 4,6-5,3, respectivamente.

   Modelado matemático: por detallar.

8. Variables DEXA (semana -4, mes 6, 9 y 12) (La composición corporal se mide por DEXA (Lunar Prodigy), que proporciona resultados sobre masa grasa total y regional (tronco, brazos, piernas, pelvis), masa libre de grasa y la masa ósea)

   • Densidad mineral ósea corporal total
   • masa corporal magra
   • Grasa corporal
   • Porcentaje de grasa corporal en peso
9. Medicación concomitante (semana -18, semana -4, mes 1, 3, 6, 9 y 12)

EVALUACIÓN Y VALORACIÓN DE LA SEGURIDAD Y TOLERANCIA La seguridad de los procedimientos quirúrgicos se evaluará al final del estudio analizando toda la información registrada en el Formulario de Caso Clínico convenientemente diseñado para el estudio, según los tiempos y modalidades descritos en otros apartados del presente protocolo.

La información para evaluar la seguridad incluirá: examen objetivo, síntomas del paciente relacionados con la operación, ocurrencia de eventos adversos.

Parámetros de seguridad Eventos adversos

La tolerabilidad clínica se evaluará mediante el registro de la aparición de eventos adversos informados por el paciente u observados por el investigador médico. Cualquier evento adverso ocurrido después del tratamiento quirúrgico deberá ser registrado en el Formulario de Caso Clínico.

Definiciones

Un evento adverso (AE) es cualquier evento médico adverso en un paciente o sujeto de investigación clínica sometido a un tratamiento y que no necesariamente tiene una relación causal con este tratamiento. Por lo tanto, un AA puede ser cualquier signo, síntoma o enfermedad desfavorable y no intencionado asociado temporalmente con el uso de un medicamento o relacionado con el procedimiento quirúrgico. Los eventos preexistentes, que aumentan en frecuencia o gravedad, o cambian de naturaleza durante o como consecuencia del uso de un fármaco en ensayos clínicos en humanos, también se considerarán EA.

Un evento adverso grave (SAE) se define como cualquier evento adverso independientemente de la causalidad que

condujo a la muerte, condujo a un deterioro grave en la salud del sujeto que resultó en una enfermedad o lesión que puso en peligro la vida, ocasionó un deterioro permanente de una estructura corporal o una función corporal, requirió la hospitalización como paciente hospitalizado o la prolongación de la hospitalización, resulta en una intervención médica o quirúrgica para prevenir el deterioro permanente de la estructura corporal o una función corporal.

condujo a angustia fatal o muerte fatal.

Un efecto adverso grave del dispositivo (ADE) es un evento adverso grave relacionado con el dispositivo adoptado (en el caso específico de los procedimientos quirúrgicos) que resulta en alguna de las consecuencias características de un evento adverso grave o que puede conducir a alguna de estas consecuencias si no se toman las medidas adecuadas o no se interviene o si las circunstancias son menos oportunas.

Procedimientos de informe de eventos adversos y efectos adversos del dispositivo Si el investigador identifica la ocurrencia de un AE, SAE o un formulario de informe de ADE, debe completarse y enviarse por fax al investigador coordinador dentro de las 24 horas posteriores al conocimiento del evento por parte del investigador. Este formulario formará parte de la documentación del estudio. Cualquier evento fatal o que ponga en peligro la vida debe informarse de inmediato al Investigador Coordinador por teléfono. Estos informes preliminares serán seguidos dentro de las 24 horas por descripciones detalladas que incluirán un formulario SAE/ADE completo, copias de informes de casos del hospital, informes de autopsias y otros documentos, cuando se soliciten y correspondan.

La información mínima debe incluir:

Un sujeto o paciente identificable El tipo de tratamiento quirúrgico al que se sometió el paciente Una fuente de información identificable Todos los eventos adversos relacionados Todos los medicamentos utilizados El seguimiento de SAE/ADE que ocurran durante el estudio continuará hasta la resolución satisfactoria o estabilización, con un máximo de seis meses, a juicio del investigador. El investigador coordinador puede solicitar que se sigan ciertos eventos adversos hasta su resolución.

Si/cuando hay información adicional disponible, el investigador debe completar un formulario de informe SAE/ADE de seguimiento y entregarlo dentro de las 24 horas al investigador coordinador.

Una vez enviado por fax, el formulario SAE/ADE y la documentación adjunta deben colocarse en la sección SAE/ADE del expediente del investigador. Si se debe enviar información complementaria sobre un SAE/ADE, se debe utilizar el formulario SAE/ADE marcado como "informe de seguimiento".

El investigador coordinador debe informar al Comité de Ética si es probable que el evento adverso grave afecte la seguridad de los sujetos o la realización del estudio.

Además, será responsabilidad del Investigador Coordinador informar por escrito a todos los investigadores clínicos sobre todos los eventos adversos graves y todos los efectos adversos graves del dispositivo que ocurran durante el estudio. Esta información se enviará a los investigadores clínicos en función del riesgo percibido.

ACCESO DIRECTO A LA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL El Investigador deberá permitir a la Autoridad Reguladora nacional y al personal designado por el Comité Ético Independiente o por el investigador coordinador el acceso directo a la documentación original completa - y su verificación - incluido el consentimiento informado, firmado por los pacientes inscritos o por sus Representantes Legales, y las historias clínicas o registros ambulatorios. Las personas que tengan acceso directo a esta documentación deberán tomar todas las precauciones razonables para mantener la identidad del paciente y toda la información propiedad del Investigador Coordinador, de conformidad con las leyes aplicables.

PROCEDIMIENTOS DE GARANTÍA DE CALIDAD La Organización, Seguimiento y Garantía de Calidad del presente estudio estará a cargo del Investigador Coordinador.

Monitoreo Clínico El monitoreo clínico será realizado por personas calificadas asignadas por el Investigador Coordinador y se realizará de acuerdo a los lineamientos de la Norma ISO 14155-1. Además, las actividades de monitoreo incluirán la verificación del correcto llenado de los CRF y, cuando corresponda, la consistencia entre los documentos fuente y los datos electrónicos almacenados utilizados para los procedimientos de aleatorización. El investigador coordinador velará por la formación práctica del personal implicado en el estudio sobre las técnicas quirúrgicas y médicas y sobre el llenado de los FRC.

Revisión de datos y auditorías La revisión de datos y las auditorías serán realizadas por personas calificadas asignadas por el investigador coordinador.

Los CRF serán revisados ​​periódicamente. Financiación del estudio No se debe tener en cuenta ningún aspecto financiero porque no se prevé financiación para el presente estudio.

Tabla 1 Variables registradas durante el Examen Físico e incluidas en DEXA

EXAMEN FÍSICO Aspecto general Piel Cabeza y cuello Ganglios linfáticos Tiroides Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Abdomen Medicación concomitante Otros DEXA Densidad mineral ósea corporal total Masa corporal magra Masa grasa Porcentaje peso grasa corporal