Utvärdering av effekterna av olika prostataoperationer på urinvägar och sexuell funktion

Benign prostatahyperplasi (BPH), en av de vanligaste sjukdomarna hos åldrande män, kan associeras med besvärande symtom i de nedre urinvägarna (LUTS) som påverkar livskvaliteten. Prevalensen av histopatologisk BPH är åldersberoende, med initial utveckling vanligtvis efter 40 års ålder. I likhet med histologiska bevis ökar förekomsten av besvärande symtom också med åldern. Ungefär hälften av alla män som har en histologisk diagnos har måttlig till svår LUTS.

Den andra vanliga störningen i samband med BPH är sexuell dysfunktion baserad enbart på ålder. Sexuell dysfunktion omfattar inte bara erektil dysfunktion (ED), utan även ejakulationsavvikelser, svårigheter att nå orgasm, minskad libido och allmänt missnöje. Många studier tyder på att närvaron av LUTS är en riskfaktor för sexuell dysfunktion. Ökande medellivslängd har associerats med förbättringar av äldres hälsa och livskvalitet, och många studier undersökte sexualiteten hos dessa grupper av försökspersoner och rapporterade att deras intresse för sex består.

Genom att granska litteraturen har effekten av olika modaliteter för behandling av BPH, inklusive medicinska, öppna kirurgiska, endourologiska ingrepp, på urinfunktion diskuterats ingående och i mindre utsträckning på sexuell funktion. Ett väsentligt problem som uppstår när man diskuterar den sexuella funktionen med patienter och partners, och när man granskar litteraturen, är att veta vilken aspekt av manlig sexuell funktion som avses.

Transuretral resektion av prostata (TURP) anses fortfarande vara guldstandarden vid behandling av BPH. De flesta författare accepterar dock att det kommer att finnas en viss försämring av sexuell funktion sekundärt till denna procedur. Den exakta omfattningen av detta problem har varit svår att bedöma genom att granska den publicerade litteraturen. De flesta av de stora serierna rapporterade ED-frekvenser på 10 till 15%. (11&12) Etiologin för ED sekundärt till TURP är dåligt förstådd. Mest sannolikt är det sekundärt till elektriskt trauma på de kavernösa nerverna nära prostataspets vid 5 och 7-tiden positioner. Dessutom kan trombos i kavernosala artärerna vara resultatet av mekaniskt trauma eller från termisk skada.

Ejakulatorisk dysfunktion efter TURP rapporterades och dokumenterades vara i form av retrograd ejakulation mellan 25-99 %. Mekanismen för det var förstörelse av blåshalsmekanismen som är ansvarig för sympatisk förmedlad ocklusion av blåshalsen under ejakulation som slutar i framåtriktad utdrivning av ejakulatet.

Sedan introduktionen av TURP som ett effektivt verktyg för behandling av BPH, har många endourologiska tekniker försökts för att övervinna begränsningarna och nackdelarna med denna guldstandardprocedur främst orsakad av perioperativ blödning som kräver transfusion eller återingrepp, absorption av spolvätska (TUR-syndrom) och behov av sjukhusvistelse.

För närvarande verkar holmiumlaserenukleering av prostata (HoLEP) vara ett attraktivt alternativ till standard TURP. Effekten och säkerheten av HoLEP har visats även i fall av stor prostata som annars vanligtvis skulle kräva öppen prostatektomi. I flera jämförande randomiserade studier visade sig HoLEP vara överlägsen TURP vad gäller katetertid, sjukhusvistelse, vikt av borttagen vävnad, blodförlust men med längre operationstid.

Men dess inverkan på manlig sexuell funktion har inte varit väl etablerad. Det framgångsrika resultatet av lindring av LUT antas gynna en förbättring av den övergripande sexuella funktionen. Andra faktorer, inklusive laseruppvärmningseffekt, antas dock bidra till postoperativ erektil dysfunktion.

Säkerheten för bipolär TURP förbättras genom användningen av normal koksaltlösning, vilket eliminerar förekomsten av metabolittoxicitet och utspädd hyponatremi och fysiken för elektrisk strömåtergång minskar teoretiskt den termiska vävnadsskadan vid operationsstället eller på ett avlägset ställe genom felaktig patientjordning (patientreturelektroden). Urologer har observerat bättre intraoperativ synlighet under bipolär resektion, vilket också kan förbättra boendeutbildningen. Den djupa koagulationseffekten av bipolär resektion tros bidra till postoperativ sexuell dysfunktion. Men sexuell funktion efter bipolär TURP är fortfarande inte väl etablerad i litteraturen.

Så vitt forskarna vet finns det ingen prospektiv studie i litteraturen som jämför dessa tre allmänt tillgängliga procedurer monopolär TURP, bipolär TURP och HoLEP med avseende på deras urin-, erektil- och ejakulatoriska resultat.