Pilotstudie av djup hjärnstimulering för svår anorexia nervosa

Vår hypotes, baserad på tidigare forskning, är att DBS till nucleus accumbens kommer att ha fördelaktiga neurala och symtomatiska effekter vid svår Anorexia Nervosa.

Som ett test av denna hypotes, och för att utvärdera acceptans och etiska frågor, siktar vi på att initialt studera upp till 10 patienter.

Denna studie kan ge viktig klinisk och vetenskaplig information för att bidra till större studier.

DESIGN SAMMANFATTNING Designen kommer att bestå av en fallserie om 10 patienter med upprepade åtgärder. Individerna kommer att vara i åldern 20-65 med minst 7 års historia av svår behandlingsresistent AN, som är fullt samtyckande och motiverade att återhämta sig.

Patienterna kommer att väljas ut utifrån specifika lämplighetskriterier. En liten fallseriestudiedesign behövs eftersom detta är en ny och invasiv strategi, och ytterligare information om acceptans, genomförbarhet och involverade neurala processer krävs för att informera mer omfattande studier. Detta kan optimalt uppnås genom inledande detaljerad studie av ett litet antal patienter. Eftersom en viss heterogenitet i svaret är sannolikt, enligt råd från vår externa granskare professor Walter Kaye, siktar vi på att studera 10 patienter.

Interventionen kommer att vara bilateral djup hjärnstimulering riktad mot nucleus accumbens med stimulering vid den ventrala främre delen av den inre kapseln. Efter DBS kommer varje patient att följas upp varje månad i veckor i 13 månader.

Först, efter rekrytering kommer det att finnas en 2 månaders preoperativ period av grundlig preoperativ undersökning av etiska frågor inklusive kvalitativa och semistrukturerade intervjuer (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) för att bedöma kompetens och informerat samtycke kommer att slutföras av en oberoende forskare erfarenhet av etiska frågor i AN (Jacinta Tan).

Studiedeltagarna kommer sedan att få den första forskningsbedömningen och kommer att granskas varje månad på psykiatri-neurokirurgiska kliniker för gemensamma ätstörningar. I månad 10 kommer det att finnas två slumpmässigt tilldelade 2 veckors perioder av aktiv eller skenstimulering.

Månatliga utvärderingar kommer att inkludera: • BMI • Semistrukturerade intervjuer: Eating Disorder Eating Disorder Examination (EDE)

• Yale Brown Cornell Eating Disorder Scale (YBCEDS)
• Observatörsklassad samsjuklighet (SCID / Hamilton Depression rating scale)
• Datoriserade beteendeuppgifter: Matbelöning (Leeds-Oxford matpreferensuppgift) vanebildningsuppgifter
• Självrapporteringsscheman: EDE frågeformulär, funktionsnedsättning (CIA), livskvalitetsskala (WHOQUALBREF); svältberoendeskalan, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton nöjesskalan (SHAPS, Snaith et al. 1995) och Ruminative Response Scale for Eating Störningar (RRSED). Preoperativ avbildning kommer att involvera fMRI och MEG. Postoperativ avbildning kommer att involvera 3 MEG-skanningar, två i månad 10 och i slutet av studien, 15 månader.

DETALJER OM METOD:

Ämnesurval och rekrytering:

En lista över berättigade patienter som uppfyller inklusions- och uteslutningskriterier kommer att göras i diskussion med specialistläkare för ätstörningar. Patienterna kommer att rangordnas i lämplighetsordning enligt specifika lämplighetskriterier:

i. Allvarlighet och svårighetsgrad av Anorexia Nervosa ii. Restrictive anorexia nervosa - utan binging/purging iii. Frånvaro av för närvarande svår komorbid depression eller självskada iv. Helst på ingen eller minimal psykotrop medicin v. Ingen ny historia av tvångsbehandling (dvs. under det senaste året) vi. Har prövat befintliga behandlingsalternativ utan framgång vii. Har aldrig haft perioder av full remission viii. Intensitet av önskan att återhämta sig ix. Bra intellektuell funktion och utbildning - väl kunna förstå fakta om interventionen (t.ex. vårdbakgrund, universitetsutbildning) x. Dålig social och yrkesmässig funktion, höga nivåer av nöd - fungerar inte bra, har dålig livskvalitet.

De högst rankade patienterna kommer att tillfrågas om de samtycker till att få information om projektet. Om de är intresserade kommer de att bli kontaktade av Dr Park med information om projektet, ett informationsblad och möjlighet att diskutera med familjemedlemmar. Om de förblir intresserade kommer de att erbjudas möjligheten att träffa Dr Park och professor Aziz, för ytterligare information och för att ta upp frågor, och involvera sin familj om de så önskar. Efter detta kommer de att granskas av Dr Park en vecka senare och därmed ges en upp till vecka för att bestämma om de vill delta. Samtycke att delta i projektet kommer att tas av Dr Park och kan fritt dras tillbaka när som helst utan att det påverkar deras vanliga kliniska vård. Under hela studien kommer patienterna att få stödbehandling som vanligt från det kliniska teamet som kommer att vara oberoende av forskargruppen, och det kommer att göras klart att de kan välja bort studien när som helst utan att behöva ge förklaringar.

Om patienten samtycker till deltagande kommer de att ha preoperativa bedömningar på University Research Department vid Warneford-sjukhuset:

I: PREOPERATIVA FAS: 2 månader

1. Inledande bedömning med forskargrupp. BMI: längd och vikt Semistrukturerade intervjuer av ätstörningar och samsjuklighet: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Självrapporterade frågeformulär enligt ovan som indexerar humör och livskvalitet Datoriserade beteendeuppgifter: Leeds -Oxford matpreferensuppgift, vanebildningsuppgift
2. Veckovisa självrapporteringsmätningar av symtom som görs hemma, varje vecka (5 minuter) med hjälp av "True Colours" online-självövervakningssystem, banbrytande vid University of Oxford Department of Psychiatry, anpassat för ätstörningar av Dr Park inklusive OXBREADs korta betygsskala. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Detta självrapporteringssystem kommer att fortsätta från tillträde till studiens slut. Dessa självrapporteringsscheman kommer att utökas med korta veckovisa onlinerecensioner ansikte mot ansikte via skype eller face time i syfte att erbjuda deltagarna maximalt stöd och övervakning.

3. Neuropsykologisk bedömningsbatteri, varaktighet cirka 1 timme: (Neuropsykologiska bedömningar är rutin för alla DBS-operationer som görs i Oxford).

   • WAIS IV-deltest: Ordförråd, Matrixresonemang, Digit Span, Coding (Wechsler 2008): Mått på allmänna intellektuella färdigheter som behövs för att förstå prestation över andra kognitiva domäner.

   • BIRT-minne och informationsbearbetningsbatteri: Lista inlärningsuppgifter. Baslinjemått för verbalt minne och lärande (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Verbal flyt. Baslinjemått på fonemisk och semantisk flyt (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED- och SWM-deltest: Bedöm exekutiva förmågor såsom uppsättningsförskjutning och rumsligt arbetsminne (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Preoperativ kapacitetsbedömning När varje lämplig patient har identifierats och samtyckts kommer Dr Jacinta Tan att intervjua patienten självständigt för att göra en fullständig MacCAT-CR-bedömning plus en djupintervju för att utforska patientens upplevelse av behandlingen, skälen för deltagande och motivation för att delta i forskning ur deltagarnas perspektiv, för att säkerställa en hög nivå av kapacitet, frivillighet och informerat samtycke.

   Bedömningen beräknas ta 2,5 -3 timmar och kan göras i sektioner om patienten tröttnar. Det kommer att spelas in och transkriberas. Jacinta kommer att poängsätta MacCAT-CR och en oberoende observatör kommer också att poängsätta MacCAT-CR. Båda kommer också att ge globala bedömningar av förmågan att samtycka till forskning. Dr Tan kommer att ge en detaljerad rapport om intervjun och hennes bedömning av etiskt acceptabelt deltagande för den personen. Om hon beslutar att patienten inte är lämplig, kommer processen att upprepas med nästa person på listan som accepterar.

5. Neuroimaging:

Preoperativt kommer patienten att ha:

en MRI-skanning av hela hjärnan inklusive T1, T2, Inversion Recovery-sekvenser och fMRI i viloläge och uppgiftsbaserad med hjälp av vår matbelöningsuppgift: Dessa skanningar kommer att ske på John Radcliffe Hospital, Oxford; total längd 1 timme.

en hel hjärna MEG-skanning-vilotillstånd och uppgiftsbaserad matbelöningsuppgift, som kommer att göras på Warneford Hospital, Oxford, varaktighet 30 minuter.

Medicinsk optimering: patienter kommer att ha normalisering av elektrolyter och EKG innan de anses lämpliga för operationen. De måste ha ett BMI på > 13.

II DRIFTSFAS: Månad 2.

DBS-operationen kommer att kräva upp till 4 dagars slutenvård på John Radcliffe-sjukhuset. På operationsdagen kommer patienten att bedövas och basringen fixeras till skallen och en datortomografi ska utföras med en lokaliserare fäst på ringen. Patienten kommer sedan att flyttas till teatern och hårbotten rengöras.

Genom att sammansmälta den strukturella MRI-skanningen med den stereotaktiska CT-skanningen kommer banan för att implantera elektroder i nucleus accumbens bilateralt att beräknas. Sedan genom bilaterala snitt i hårbotten och en vridborr perforering av skallen, kommer djupa hjärnelektroder att föras till målet bilateralt och fixeras till skallen med miniplattor av titan. Hårbotten stängs sedan och en upprepad stereotaktisk datortomografi kommer att erhållas för att bekräfta elektrodplaceringen.

Efter att ha gjort det kommer elektroderna att anslutas till förlängningskablar som sedan kommer att föras subkutant ner på ena sidan av huvudet, bakom örat till en subkutan påse under nyckelbenet och kopplas till en uppladdningsbar pacemaker och alla sår stängdes. Videoinspelningar används som en del av bedömningsprocessen under rutinmässig implantation av DBS-trådar oavsett om de deltar i en studie eller inte och anses därför vara en del av standardförfarandet. De kommer att bedömas som en del av studien för att mäta svaret på DBS.

Dagen efter operationen sätts pacemakern på för att fastställa eventuella omedelbara effekter av stimulering på symtom och stängs sedan av igen. Efter att ha gjort det kommer patienten att skrivas ut två dagar efter implantatet för att utvärderas sex veckor efter implantationen när alla sår är läkta och eventuella akuta effekter av DBS-elektrodinsättningsoperationen såsom huvudvärk, hårbotten eller ömhet i såret har försvunnit.

III: EFTER OPERATIV UPPFÖLJNINGSFAS: Månad 3 (av): Månad 4-15: DBS On

Under den första postoperativa månaden förblir stimulatorn avstängd. I slutet av månad 3: post op MEG, följt av DBS-växling på Månad 4-6: 3 månaders dosoptimeringsperiod: dosjustering kan kräva tätare besök till Oxford, upp till en gång i veckan, för neurokirurgisk granskning. Månader 7-9: Dos stabiliseringsperiod Månad 10: Två två veckors perioder med dubbelblind, antingen DBS på eller av. MEG skannar i varje tillstånd.

Månader 11-15: DBS vid stabil optimerad dos. Vid månad 15: Slutlig MEG-skanning, neuropsykologi

Postoperativa bedömningar, som syftar till att spåra den neurala och symtomatiska förändringen som ett resultat av DBS kommer att involvera:

1. Fortsättning av den veckovisa självrapporteringsskalan för ätstörningar, ångest och depression som involverar True Colors textmeddelandesystem startade i fas I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minuter)

1. Månatliga granskningar (upp till 2 timmar) på Warneford Research-avdelningen som inkluderar:

• Intervju med Dr Park, forskningsassistent och/eller DPhil-student: BMI: Semistrukturerade intervjuer inklusive Eating Disorder Eating Disorders Examination (EDE), komorbid psykopatologi (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Beteendeparadigm: matbelöning (Oxford-Leeds matpreferensuppgift, vaneuppgift; Självrapporteringsscheman som i fas 1 utvärderar ätstörningssymptom, svältberoende, funktionsnedsättning och livskvalitet.

• Gemensamma neurokirurgi-psykiatriska genomgångar med professor Aziz och/eller senior sjuksköterska och Dr Park: Under denna genomgång kommer neurokirurgiska parametrar såsom graden av stimulering och psykiatriska parametrar såsom erfarenhet av ätstörningar och komorbida psykiatriska symtom att bedömas gemensamt . Eventuella nödvändiga justeringar av stimulatorns intensitet kommer sedan att programmeras.

Postoperativ neuroimaging:

MEG-vilotillstånd och matbelöningsuppgiftsuppgift: (LO-matpreferensuppgift (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minuter; vid månad 3 (före DBS-omkoppling på, 2 skanningar i månaden, 10 i DBS PÅ och AV-förhållanden, och slutet av studien , månad 15 Postoperativ Neuropsykologisk bedömning 12 månader efter DBS på dvs vid 15 månader. cirka 1 timme.

Valfri postoperativ etikdelstudie:

• En separat, postoperativ etisk delstudie kommer att vara valfri och deltagarna kommer att informeras om detta alternativ i huvudstudiens patientinformationsblad. I formuläret för huvudstudiens samtycke kommer de att tillfrågas om de samtycker till att bli kontaktade angående etikunderstudien operativt eller inte.
• I slutet av studien kommer det således att vara möjligt att ta fram en detaljerad rapport om forskningens etik, inklusive deltagarens perspektiv på forskningsupplevelsen

Valfri Årlig uppföljningsfas i upp till 5 år efter operation: upprepade intervjuer och enkätåtgärder som vidtagits vid tillträde och protokollslut.