Estudo Piloto de Estimulação Cerebral Profunda para Anorexia Nervosa Grave

Nossa hipótese, com base em pesquisas anteriores, é que DBS para o núcleo accumbens terá efeitos neurais e sintomáticos benéficos na Anorexia Nervosa grave.

Como teste desta hipótese, e para avaliar a aceitabilidade e questões éticas, pretendemos estudar inicialmente até 10 pacientes.

Este estudo pode fornecer informações clínicas e científicas importantes para contribuir com estudos maiores.

RESUMO DO PROJETO O projeto consistirá em uma série de casos de 10 pacientes com medidas repetidas. Os indivíduos terão entre 20 e 65 anos de idade, com pelo menos 7 anos de história de AN grave resistente ao tratamento, que consentem plenamente e estão motivados para se recuperar.

Os pacientes serão selecionados com base em critérios de adequação específicos. Um pequeno projeto de estudo de série de casos é necessário, pois esta é uma estratégia nova e invasiva, e mais informações sobre aceitabilidade, viabilidade e processos neurais envolvidos são necessárias para informar estudos mais extensos. Isso pode ser obtido de maneira ideal por meio de um estudo detalhado inicial de um pequeno número de pacientes. Como é provável alguma heterogeneidade de resposta, conforme aconselhado por nosso revisor externo Professor Walter Kaye, pretendemos estudar 10 pacientes.

A intervenção será estimulação cerebral profunda bilateral direcionada ao núcleo accumbens com estimulação no ramo ventral anterior da cápsula interna. Após o DBS, cada paciente será acompanhado a cada mês, semanas, durante 13 meses.

Primeiro, após o recrutamento, haverá um período pré-operatório de 2 meses de exame pré-operatório completo de questões éticas, incluindo entrevistas qualitativas e semiestruturadas (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) para avaliar a competência e o consentimento informado será preenchido por um pesquisador independente experiente em questões éticas em AN (Jacinta Tan).

Os participantes do estudo terão então a avaliação inicial da pesquisa e serão revisados ​​todos os meses em clínicas conjuntas de psiquiatria e neurocirurgia para transtornos alimentares. No mês 10, haverá dois períodos de 2 semanas aleatoriamente designados de estimulação ativa ou simulada.

as avaliações mensais incluirão: • IMC • Entrevistas semiestruturadas: Exame de Transtorno Alimentar (EDE)

• Escala de Transtorno Alimentar de Yale Brown Cornell (YBCEDS)
• Comorbidade avaliada pelo observador (escala de avaliação da depressão SCID/Hamilton)
• Tarefas comportamentais computadorizadas: Recompensa alimentar (tarefa de preferência alimentar de Leeds-Oxford) tarefas de formação de hábito
• Esquemas de autorrelato: Questionário EDE, comprometimento funcional (CIA), escala de qualidade de vida (WHOQUALBREF); escala de dependência de fome, Inventário de Depressão de Beck (BDI, Beck et al. 1961), o Inventário de Traço de Estado de Ansiedade (Spielberger, 1998), a escala de prazer Snaith-Hamilton (SHAPS, Snaith et al. 1995) e a Escala de Resposta Ruminativa para Comer Distúrbios (RRSED). A imagem pré-operatória envolverá fMRI e MEG. A imagem pós-operatória envolverá 3 varreduras de MEG, duas no mês 10 e no final do estudo, 15 meses.

DETALHES DA METODOLOGIA:

Seleção e recrutamento de participantes:

Uma lista de pacientes elegíveis, preenchendo os critérios de inclusão e exclusão, será feita em discussão com os médicos especializados em transtornos alimentares. Os pacientes serão classificados em ordem de adequação de acordo com critérios de adequação específicos:

eu. Gravidade e intratibilidade da Anorexia Nervosa ii. Anorexia nervosa restritiva - sem compulsão/purgação iii. Ausência de depressão comórbida grave ou automutilação atualmente iv. Idealmente sem, ou com medicação psicotrópica mínima v. Sem história recente de tratamento compulsório (ou seja, no último ano) vi. Tentou opções de tratamento existentes sem sucesso vii. Nunca teve períodos de remissão completa viii. Intensidade do desejo de se recuperar ix. Boa função intelectual e educação - bem capaz de compreender os fatos da intervenção (por exemplo, plano de saúde, educação universitária) x. Função social e ocupacional ruim, altos níveis de sofrimento - não funcionando bem, com qualidade de vida ruim.

Os pacientes mais bem classificados serão questionados se concordam em receber informações sobre o projeto. Se estiverem interessados, serão abordados pelo Dr. Park com informações sobre o projeto, recebendo uma folha de informações e a oportunidade de discutir com os membros da família. Se continuarem interessados, terão a oportunidade de se encontrar com o Dr. Park e o Professor Aziz, para obter mais informações e tirar dúvidas, e envolver a família, se assim o desejarem. Depois disso, eles serão revisados ​​pelo Dr. Park uma semana depois e, portanto, terão até uma semana para decidir se gostariam de participar. O consentimento para participar do projeto será obtido pelo Dr. Park e pode ser retirado livremente a qualquer momento, sem afetar seus cuidados clínicos habituais. Ao longo do estudo, os pacientes receberão tratamento de suporte como de costume da equipe clínica, que será independente da equipe de pesquisa, e ficará claro que eles podem optar por sair do estudo a qualquer momento sem ter que dar explicações.

Se o paciente consentir em participar, ele terá avaliações pré-operatórias no Departamento de Pesquisa da Universidade do hospital Warneford:

I: FASE PRÉ-OPERATÓRIA: 2 meses

1. Avaliação inicial com equipe de pesquisa. IMC: altura e peso Entrevistas semi-estruturadas de Transtorno Alimentar e comorbidade: EDE, SCID, escala Yale-Brown-Obsessiva Compulsiva (YBOCS); Questionários auto-relatados como acima, indexando humor e qualidade de vida Tarefas comportamentais computadorizadas: tarefa de preferência alimentar Leeds-Oxford, tarefa de formação de hábitos
2. Medidas semanais de auto-relato de sintomas feitas em casa, semanalmente (5 minutos) usando o sistema de automonitoramento online 'True Colours', pioneiro no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford, adaptado para distúrbios alimentares pelo Dr. Park, incluindo a escala de avaliação OXBREAD. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Este sistema de auto-relato continuará desde a entrada até o final do estudo. Esses cronogramas de auto-relato serão aumentados por breves revisões presenciais semanais on-line por skype ou presencial com o objetivo de oferecer aos participantes o máximo de suporte e monitoramento.

3. Bateria de avaliação neuropsicológica, duração aproximada de 1 hora: (As avaliações neuropsicológicas são rotineiras para todas as operações DBS feitas em Oxford).

   • Subtestes WAIS IV: Vocabulário, Raciocínio matricial, Extensão de dígitos, Codificação (Wechsler 2008): Medidas de habilidades intelectuais gerais necessárias para dar sentido ao desempenho em outros domínios cognitivos.

   • Memória BIRT e Bateria de Processamento de Informação: Listar Tarefas de Aprendizagem. Medida de linha de base de Memória Verbal e Aprendizagem (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Fluência verbal. Medida de linha de base da fluência fonêmica e semântica (Spreen, & Strauss 1998).

   • CANTAB: Subtestes de IED e SWM: avaliam as faculdades executivas, como mudança de cenário e memória de trabalho espacial (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Avaliação da capacidade pré-operatória Assim que cada paciente adequado for identificado e consentido, a Dra. Jacinta Tan entrevistará o paciente independentemente para fazer uma avaliação completa do MacCAT-CR, além de uma entrevista aprofundada para explorar a experiência do tratamento do paciente, justificativa para participação e motivações para participar pesquisa da perspectiva dos participantes, para garantir um alto nível de capacidade, voluntariedade e consentimento informado.

   A avaliação deve levar de 2,5 a 3 horas e pode ser feita em seções se o paciente se cansar. Será gravada e transcrita. A Jacinta pontuará o MacCAT-CR e um observador independente também pontuará o MacCAT-CR. Ambos também fornecerão avaliações globais da capacidade de consentir com a pesquisa. A Dra. Tan fornecerá um relatório detalhado da entrevista e sua avaliação da aceitabilidade ética da participação desse indivíduo. Se ela decidir que o paciente não é adequado, o processo será repetido com o próximo indivíduo da lista que concordar.

5. Neuroimagem:

No pré-operatório o paciente terá:

uma ressonância magnética de todo o cérebro, incluindo T1, T2, sequências de recuperação de inversão e fMRI em estado de repouso e tarefa baseada em nossa tarefa de recompensa alimentar: Essas varreduras ocorrerão no Hospital John Radcliffe, em Oxford; duração total 1 hora.

um estado de varredura de MEG de cérebro inteiro e uma tarefa de recompensa alimentar baseada em tarefas, que será realizada no Warneford Hospital, em Oxford, com duração de 30 minutos.

Otimização médica: os pacientes terão normalização de eletrólitos e ECG antes de serem considerados aptos para a operação. Eles precisarão ter um IMC de> 13.

II FASE OPERATIVA: Mês 2.

A operação DBS exigirá até 4 dias de internação no Hospital John Radcliffe. No dia da cirurgia, o paciente será anestesiado e o anel da base fixado ao crânio e uma tomografia computadorizada realizada com um localizador fixado ao anel. O paciente será então transferido para a sala de cirurgia e o couro cabeludo será limpo.

Ao fundir a ressonância magnética estrutural com a tomografia computadorizada estereotáxica, a trajetória para implantar eletrodos no núcleo accumbens bilateralmente será calculada. Em seguida, através de incisões bilaterais no couro cabeludo e perfuração craniana com broca helicoidal, eletrodos cerebrais profundos serão passados ​​para atingir bilateralmente e fixados ao crânio com miniplacas de titânio. O couro cabeludo será então fechado e uma tomografia computadorizada estereotáxica repetida será obtida para confirmar a colocação do eletrodo.

Feito isso, de volta à sala de cirurgia, os eletrodos serão conectados a cabos de extensão que serão passados ​​subcutaneamente por um lado da cabeça, atrás da orelha, até uma bolsa subcutânea abaixo da clavícula e conectados a um marca-passo recarregável e todas as feridas fechadas. As gravações de vídeo são usadas como parte do processo de avaliação durante a implantação de rotina dos fios DBS, participando ou não de um estudo e, portanto, são consideradas parte do procedimento operacional padrão. Eles serão avaliados como parte do estudo para medir a resposta ao DBS.

No dia seguinte à cirurgia, o marcapasso será ligado para verificar quaisquer efeitos imediatos da estimulação sobre os sintomas e, em seguida, desligado novamente. Tendo feito isso, o paciente receberá alta dois dias após o implante para ser avaliado seis semanas após o implante, quando todas as feridas estiverem cicatrizadas e quaisquer efeitos agudos da operação de inserção do eletrodo DBS, como dores de cabeça, dor no couro cabeludo ou sensibilidade na ferida, tenham passado.

III: FASE DE ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO: Mês 3 (off): Mês 4-15: DBS On

No primeiro mês pós-operatório o estimulador permanecerá desligado. No final do mês 3: MEG pós-operatório, seguido de troca de DBS no mês 4-6: período de otimização da dose de 3 meses: o ajuste da dose pode exigir visitas mais frequentes a Oxford, até semanalmente, para revisão neurocirúrgica Meses 7-9: Dose período de estabilização Mês 10: Dois períodos quinzenais de duplo cego DBS On ou off. Varreduras MEG em cada condição.

Meses 11-15: DBS em dose otimizada estável. No mês 15: varredura MEG final, neuropsicologia

As avaliações pós-operatórias, com o objetivo de rastrear a alteração neural e sintomática como resultado da DBS, envolverão:

1. Continuação da escala semanal de classificação de auto-relato de transtorno alimentar, ansiedade e depressão envolvendo o sistema de mensagens de texto True Colors iniciada na fase I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minutos)

1. Revisões mensais (até 2 horas) no departamento de pesquisa da Warneford, incorporando:

• Entrevista com o Dr. Park, assistente de pesquisa e/ou estudante de DPhil: IMC: Entrevistas semiestruturadas incluindo Exame de Transtornos Alimentares de Transtornos Alimentares (EDE), psicopatologia comórbida (SCID) Escala Yale-Brown-Obsessiva Compulsiva (YBOCS), . Paradigmas comportamentais: recompensa alimentar (tarefa de preferência alimentar de Oxford-Leeds, tarefa de hábito; escalas de auto-relato como na fase 1 avaliando sintomas de transtorno alimentar, dependência de fome, comprometimento funcional e qualidade de vida.

• Revisões neurocirúrgicas-psiquiátricas conjuntas com o professor Aziz e/ou enfermeira sênior e o Dr. Park: durante esta revisão, parâmetros neurocirúrgicos, como o grau de estimulação, e parâmetros psiquiátricos, como experiência de transtorno alimentar e sintomas psiquiátricos comórbidos, serão avaliados em conjunto . Quaisquer ajustes necessários à intensidade do estimulador serão então programados.

Neuroimagem pós-operatória:

Estado de repouso MEG e tarefa de recompensa alimentar com base em: (tarefa de preferência alimentar LO (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minutos; no mês 3 (pré DBS ligado, 2 varreduras no mês, 10 em condições DBS ON e OFF e final do estudo , mês 15 Avaliação neuropsicológica pós-operatória 12 meses após DBS, ou seja, aos 15 meses. aproximadamente 1 hora.

Subestudo opcional de ética pós-operatória:

• Um subestudo de ética pós-operatória separado será opcional e os participantes serão informados sobre esta opção na folha de informações do paciente do estudo principal. No formulário de consentimento do estudo principal, eles serão questionados se concordam em ser contatados sobre a postagem do subestudo de ética operacionalmente ou não.
• Ao final do estudo será assim possível produzir um relatório detalhado da ética da pesquisa, incluindo a perspectiva do participante sobre a experiência da pesquisa

Opcional Fase de acompanhamento anual até 5 anos pós-operatório: repetição de medidas de entrevista e questionários tomadas na entrada e no final do protocolo .