Pilotstudie zur Tiefenhirnstimulation bei schwerer Anorexia Nervosa

Unsere Hypothese, basierend auf früherer Forschung, ist, dass DBS zum Nucleus Accumbens bei schwerer Anorexia Nervosa positive neurale und symptomatische Wirkungen haben wird.

Als Test dieser Hypothese und um Akzeptanz und ethische Fragen zu bewerten, wollen wir zunächst bis zu 10 Patienten untersuchen.

Diese Studie kann wichtige klinische und wissenschaftliche Informationen liefern, um zu größeren Studien beizutragen.

ZUSAMMENFASSUNG DES DESIGNS Das Design besteht aus einer Fallserie von 10 Patienten mit wiederholten Messungen. Die Personen sind zwischen 20 und 65 Jahre alt und haben eine mindestens 7-jährige Vorgeschichte von schwerer behandlungsresistenter AN, die voll und ganz einverstanden und motiviert sind, sich zu erholen.

Die Auswahl der Patienten erfolgt anhand spezifischer Eignungskriterien. Ein Studiendesign für kleine Fallserien ist erforderlich, da dies eine neuartige und invasive Strategie ist und weitere Informationen über Akzeptanz, Durchführbarkeit und beteiligte neuronale Prozesse erforderlich sind, um umfangreichere Studien zu informieren. Dies kann am besten durch eine anfängliche detaillierte Untersuchung einer kleinen Anzahl von Patienten erhalten werden. Da eine gewisse Heterogenität des Ansprechens wahrscheinlich ist, streben wir, wie von unserem externen Gutachter Professor Walter Kaye empfohlen, an, 10 Patienten zu untersuchen.

Die Intervention besteht aus einer bilateralen Tiefenhirnstimulation, die auf den Nucleus accumbens gerichtet ist, mit Stimulation am ventralen vorderen Schenkel der inneren Kapsel. Nach DBS wird jeder Patient 13 Monate lang jede Monat wöchentlich nachuntersucht.

Zunächst wird nach der Rekrutierung eine 2-monatige präoperative Phase einer gründlichen präoperativen Untersuchung ethischer Fragen durchgeführt, einschließlich qualitativer und halbstrukturierter Interviews (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)), um die Kompetenz zu beurteilen, und die Einverständniserklärung wird von einem unabhängigen Forscher durchgeführt erfahren in ethischen Fragen in AN (Jacinta Tan).

Die Studienteilnehmer erhalten dann eine erste Forschungsbewertung und werden jeden Monat in gemeinsamen Kliniken für Psychiatrie und Neurochirurgie für Essstörungen untersucht. In Monat 10 gibt es zwei zufällig zugewiesene 2-wöchige Perioden mit aktiver oder Scheinstimulation.

monatliche Beurteilungen umfassen: • BMI • Halbstrukturierte Interviews: Essstörung Essstörungsuntersuchung (EDE)

• Yale Brown CornellEssstörungsskala (YBCEDS)
• Vom Beobachter bewertete Komorbidität (SCID / Hamilton Depression Rating Scale)
• Computergestützte Verhaltensaufgaben: Belohnung durch Essen (Leeds-Oxford-Aufgabe zur Essenspräferenz) Aufgaben zur Gewohnheitsbildung
• Zeitpläne für Selbstberichte: EDE-Fragebogen, funktionelle Beeinträchtigung (CIA), Lebensqualitätsskala (WHOQUALBREF); Hungerabhängigkeitsskala, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS, Snaith et al. 1995) und Ruminative Response Scale for Eating Störungen (RRSED). Die präoperative Bildgebung umfasst fMRI und MEG. Die postoperative Bildgebung umfasst 3 MEG-Scans, zwei in Monat 10 und am Ende der Studie, 15 Monate.

DETAILS ZUR METHODIK:

Themenauswahl und Rekrutierung:

Eine Liste geeigneter Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, wird in Absprache mit den Spezialisten für Essstörungsdienste erstellt. Die Patienten werden in der Reihenfolge ihrer Eignung nach spezifischen Eignungskriterien eingestuft:

ich. Schweregrad und Hartnäckigkeit von Anorexia Nervosa ii. Restriktive Anorexia nervosa – ohne Binging/Purging iii. Fehlen einer gegenwärtig schweren komorbiden Depression oder Selbstverletzung iv. Idealerweise keine oder nur minimale Psychopharmaka v. Keine kürzliche Vorgeschichte einer Zwangsbehandlung (d. h. im letzten Jahr) vi. Hat vorhandene Behandlungsoptionen ohne Erfolg ausprobiert vii. Hatte nie Perioden vollständiger Remission viii. Intensität des Genesungswunsches ix. Gute intellektuelle Funktion und Bildung - gut in der Lage, die Fakten des Eingriffs zu verstehen (z. medizinischer Hintergrund, Universitätsausbildung) x. Schlechte soziale und berufliche Funktion, hohes Maß an Stress – nicht gut funktionieren, schlechte Lebensqualität haben.

Die am höchsten eingestuften Patienten werden gefragt, ob sie damit einverstanden sind, Informationen über das Projekt zu erhalten. Bei Interesse werden sie von Dr. Park mit Informationen über das Projekt angesprochen, erhalten ein Informationsblatt und die Möglichkeit, mit Familienmitgliedern zu diskutieren. Wenn sie weiterhin interessiert sind, wird ihnen die Möglichkeit geboten, sich mit Dr. Park und Professor Aziz zu treffen, um weitere Informationen zu erhalten und Fragen zu stellen und ihre Familie einzubeziehen, wenn sie dies wünschen. Anschließend werden sie eine Woche später von Dr. Park überprüft und haben somit bis zu einer Woche Zeit, um zu entscheiden, ob sie teilnehmen möchten. Die Zustimmung zur Teilnahme an dem Projekt wird von Dr. Park erteilt und kann jederzeit frei widerrufen werden, ohne dass dies Auswirkungen auf ihre übliche klinische Versorgung hat. Während der gesamten Studie erhalten die Patienten wie gewohnt eine unterstützende Behandlung durch das vom Forschungsteam unabhängige klinische Team, und es wird deutlich gemacht, dass sie jederzeit ohne Angabe von Gründen aus der Studie aussteigen können.

Wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, werden präoperative Untersuchungen in der Forschungsabteilung der Universität des Warneford-Krankenhauses durchgeführt:

I: PRÄOPERATIVE PHASE: 2 Monate

1. Erstbewertung mit dem Forschungsteam. BMI: Größe und Gewicht Halbstrukturierte Interviews zu Essstörungen und Komorbidität: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS); Selbstberichtete Fragebögen wie oben, die Stimmung und Lebensqualität indizieren
2. Wöchentliche Selbstberichtsmessungen der Symptome zu Hause, wöchentlich (5 Minuten) unter Verwendung des Online-Selbstüberwachungssystems „True Colours“, das an der psychiatrischen Abteilung der Universität Oxford entwickelt wurde und von Dr. Park für Essstörungen angepasst wurde, einschließlich der OXBREAD-Kurzbewertungsskala. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Dieses Selbstberichtssystem wird vom Eintritt bis zum Studienende fortgesetzt. Diese Selbstberichtspläne werden durch kurze wöchentliche Online-Besprechungen von Angesicht zu Angesicht per Skype oder persönlich ergänzt, um den Teilnehmern maximale Unterstützung und Überwachung zu bieten.

3. Neuropsychologische Beurteilungsbatterie, Dauer ca. 1 Stunde: (Neuropsychologische Beurteilungen sind Routine für alle DBS-Operationen, die in Oxford durchgeführt werden).

   • WAIS IV-Subtests: Vokabular, Matrix-Denken, Ziffernspanne, Codierung (Wechsler 2008): Maße allgemeiner intellektueller Fähigkeiten, die erforderlich sind, um die Leistung in anderen kognitiven Bereichen zu verstehen.

   • BIRT Memory and Information Processing Battery: Lernaufgabe auflisten. Grundmessung des verbalen Gedächtnisses und Lernens (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Sprachgewandtheit. Basismaß der phonemischen und semantischen Geläufigkeit (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED- und SWM-Subtests: Beurteilen Sie exekutive Fähigkeiten wie Set-Shifting und räumliches Arbeitsgedächtnis (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Präoperative Kapazitätsbewertung Sobald jeder geeignete Patient identifiziert und eingewilligt wurde, wird Dr. Jacinta Tan den Patienten unabhängig interviewen, um eine vollständige MacCAT-CR-Bewertung sowie ein ausführliches Interview durchzuführen, um die Behandlungserfahrung des Patienten, die Gründe für die Teilnahme und die Motivation für die Teilnahme zu untersuchen Forschung aus der Perspektive der Teilnehmer, um ein hohes Maß an Kapazität, Freiwilligkeit und Einwilligung nach Aufklärung zu gewährleisten.

   Die Untersuchung dauert voraussichtlich 2,5 bis 3 Stunden und kann bei Ermüdung des Patienten in Abschnitten durchgeführt werden. Es wird auf Tonband aufgenommen und transkribiert. Jacinta wird den MacCAT-CR bewerten und ein unabhängiger Beobachter wird auch den MacCAT-CR bewerten. Beide werden auch globale Einschätzungen der Fähigkeit zur Einwilligung in die Forschung liefern. Dr. Tan wird einen detaillierten Bericht über das Interview und ihre Einschätzung der ethischen Vertretbarkeit der Teilnahme für diese Person vorlegen. Wenn sie entscheidet, dass der Patient nicht geeignet ist, wird der Vorgang mit der nächsten Person auf der Liste wiederholt, die zustimmt.

5. Neuroimaging:

Präoperativ hat der Patient:

ein MRT-Scan des gesamten Gehirns, einschließlich T1-, T2-, Inversion-Recovery-Sequenzen und fMRT im Ruhezustand und aufgabenbasiert unter Verwendung unserer Belohnungsaufgabe: Diese Scans werden im John Radcliffe Hospital, Oxford, durchgeführt; Gesamtdauer 1 Stunde.

ein Ganzhirn-MEG-Scan – Ruhezustand und aufgabenbasierte Nahrungsmittelbelohnungsaufgabe, die im Warneford Hospital, Oxford, durchgeführt wird, Dauer 30 Minuten.

Medizinische Optimierung: Die Patienten haben eine Normalisierung der Elektrolyte und des EKG, bevor sie für die Operation als geeignet angesehen werden. Sie müssen einen BMI von> 13 haben.

II OPERATIVE PHASE: Monat 2.

Die DBS-Operation erfordert einen stationären Aufenthalt von bis zu 4 Tagen im John Radcliffe Hospital. Am Tag der Operation wird der Patient anästhesiert und der Basisring am Schädel befestigt und ein CT-Scan mit einem am Ring befestigten Lokalisierer durchgeführt. Der Patient wird dann in den Operationssaal verlegt und die Kopfhaut gereinigt.

Durch Verschmelzen des strukturellen MRT-Scans mit dem stereotaktischen CT-Scan wird die Trajektorie zur bilateralen Implantation von Elektroden in den Nucleus accumbens berechnet. Dann werden durch bilaterale Kopfhautinzisionen und eine Spiralbohrer-Schädelperforation tiefe Hirnelektroden eingeführt, um bilateral zu zielen, und mit Titan-Miniplatten am Schädel befestigt. Die Kopfhaut wird dann geschlossen und ein wiederholter stereotaktischer CT-Scan wird durchgeführt, um die Elektrodenplatzierung zu bestätigen.

Danach werden die Elektroden zurück im Operationssaal mit Verlängerungskabeln verbunden, die dann subkutan an einer Seite des Kopfes entlang geführt werden, hinter dem Ohr zu einer subkutanen Tasche unterhalb des Schlüsselbeins und mit einem wiederaufladbaren Herzschrittmacher verbunden werden alle Wunden geschlossen. Videoaufzeichnungen werden als Teil des Bewertungsprozesses während der routinemäßigen Implantation von DBS-Drähten verwendet, unabhängig davon, ob Sie an einer Studie teilnehmen oder nicht, und gelten daher als Teil des Standardarbeitsverfahrens. Sie werden als Teil der Studie bewertet, um das Ansprechen auf DBS zu messen.

Am Tag nach der Operation wird der Schrittmacher eingeschaltet, um die unmittelbaren Auswirkungen der Stimulation auf die Symptome festzustellen, und dann wieder ausgeschaltet. Danach wird der Patient zwei Tage nach der Implantation entlassen, um sechs Wochen nach der Implantation beurteilt zu werden, wenn alle Wunden verheilt sind und alle akuten Auswirkungen der DBS-Elektrodeninsertion wie Kopfschmerzen, Kopfhautschmerzen oder Wundempfindlichkeit abgeklungen sind.

III: POSTOPERATIVE FOLGEPHASE: Monat 3 (aus): Monat 4–15: DBS an

Im ersten postoperativen Monat bleibt der Stimulator ausgeschaltet. Am Ende von Monat 3: postoperatives MEG, gefolgt von DBS-Schaltung Monat 4–6: 3 Monate Dosisoptimierungszeitraum: Dosisanpassung kann häufigere Besuche in Oxford erfordern, bis zu wöchentlich, zur neurochirurgischen Überprüfung Monate 7–9: Dosis Stabilisierungszeitraum Monat 10: Zwei vierzehntägige Doppelblindperioden, entweder DBS an oder aus. MEG scannt in jedem Zustand.

Monate 11-15: DBS bei stabiler optimierter Dosis. In Monat 15: Letzter MEG-Scan, Neuropsychologie

Postoperative Beurteilungen, die darauf abzielen, die neuralen und symptomatischen Veränderungen als Folge von DBS zu verfolgen, umfassen:

1. Fortsetzung der wöchentlichen Bewertungsskala für Selbstberichte zu Essstörungen, Angstzuständen und Depressionen unter Einbeziehung des Textnachrichtensystems True Colors, die in Phase I begonnen wurde: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 Minuten)

1. Monatliche Überprüfungen (bis zu 2 Stunden) in der Warneford Research-Abteilung, die Folgendes umfassen:

• Interview mit Dr. Park, Forschungsassistent und/oder DPhil-Student: BMI: Halbstrukturierte Interviews einschließlich Essstörungs-Essstörungsuntersuchung (EDE), komorbider Psychopathologie (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Verhaltensparadigmen: Essensbelohnung (Oxford-Leeds-Aufgabe zur Essenspräferenz, Gewohnheitsaufgabe; Selbstberichtspläne wie in Phase 1 zur Bewertung von Essstörungssymptomen, Hungerabhängigkeit, funktioneller Beeinträchtigung und Lebensqualität.

• Gemeinsame neurochirurgische und psychiatrische Überprüfungen mit Professor Aziz und/oder Senior Nurse Practitioner und Dr. Park: Während dieser Überprüfung werden neurochirurgische Parameter wie der Grad der Stimulation und psychiatrische Parameter wie Erfahrungen mit Essstörungen und komorbiden psychiatrischen Symptomen gemeinsam bewertet . Alle notwendigen Anpassungen der Stimulatorintensität werden dann programmiert.

Postoperative Bildgebung:

MEG-Aufgabe zum Ruhezustand und Nahrungsbelohnung basierend: (LO-Aufgabe zur Nahrungspräferenz (OHBA, Warneford Hospital) – 30 Minuten; im 3. Monat (vor DBS-Einschalten, 2 Scans im Monat, 10 unter DBS-AN- und -AUS-Bedingungen und Ende der Studie , Monat 15 Postoperativ Neuropsychologische Beurteilung 12 Monate nach THS, dh nach 15 Monaten. ungefähr 1 Stunde.

Optionale Teilstudie zur postoperativen Ethik:

• Eine separate, postoperative Ethik-Unterstudie ist optional und die Teilnehmer werden über diese Option im Patienteninformationsblatt der Hauptstudie informiert. In der Einverständniserklärung der Hauptstudie werden sie gefragt, ob sie damit einverstanden sind, bezüglich des Ethik-Unterstudienpostens kontaktiert zu werden operativ oder nicht.
• Am Ende der Studie kann somit ein detaillierter Bericht über die Ethik der Forschung erstellt werden, einschließlich der Perspektive der Teilnehmer auf die Forschungserfahrung

Optional Jährliche Follow-up-Phase für bis zu 5 Jahre postoperativ: Wiederholte Interview- und Fragebogenmaßnahmen zu Beginn und am Ende des Protokolls .