Pilottitutkimus syvästä aivostimulaatiosta vaikean anorexia Nervosan hoitoon

Aiempiin tutkimuksiin perustuva hypoteesimme on, että nucleus accumbensin DBS:llä on hyödyllisiä hermo- ja oireenmukaisia ​​vaikutuksia vaikeassa Anorexia Nervosassa.

Tämän hypoteesin testaamiseksi ja hyväksyttävyyden ja eettisten kysymysten arvioimiseksi pyrimme tutkimaan aluksi jopa 10 potilasta.

Tämä tutkimus voi tarjota tärkeää kliinistä ja tieteellistä tietoa laajempien tutkimusten edistämiseksi.

SUUNNITTELUN YHTEENVETO Suunnittelu koostuu 10 potilaan tapaussarjasta, joille tehdään toistuvia toimenpiteitä. Henkilöt ovat 20–65-vuotiaita, joilla on vähintään 7 vuoden historia vakavasta hoidolle resistentistä AN:sta, jotka ovat täysin suostuvaisia ​​ja motivoituneita toipumaan.

Potilaat valitaan erityisten soveltuvuuskriteerien perusteella. Pienen tapaussarjan tutkimussuunnitelma tarvitaan, koska tämä on uusi ja invasiivinen strategia, ja laajempien tutkimusten pohjalta tarvitaan lisätietoja hyväksyttävyydestä, toteutettavuudesta ja hermoprosesseista. Tämä voidaan optimaalisesti saada pienellä määrällä potilaita koskevalla alustavalla yksityiskohtaisella tutkimuksella. Koska vasteen heterogeenisuus on todennäköistä, kuten ulkopuolinen arvioijamme, professori Walter Kaye neuvoi, pyrimme tutkimaan 10 potilasta.

Interventio on kahdenvälinen syväaivostimulaatio, joka kohdistuu nucleus accumbensiin ja stimulaatio sisäisen kapselin ventraaliseen eturaajaan. DBS:n jälkeen jokaista potilasta seurataan kuukausittain viikkoina 13 kuukauden ajan.

Ensinnäkin rekrytoinnin jälkeen on kaksi kuukautta ennen leikkausta eettisten asioiden perusteellinen ennen leikkausta koskeva tutkimus, mukaan lukien laadulliset ja puolistrukturoidut haastattelut (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) pätevyyden arvioimiseksi, ja riippumaton tutkija suorittaa tietoisen suostumuksen. kokemusta eettisistä asioista AN:ssa (Jacinta Tan).

Tämän jälkeen tutkimukseen osallistuneille tehdään alustava tutkimusarviointi ja heidät tarkistetaan kuukausittain nivelten syömishäiriöiden psykiatrian neurokirurgian klinikoilla. Kuukaudella 10 on kaksi satunnaisesti määrättyä 2 viikon aktiivista tai valestimulaatiota.

kuukausittaiset arvioinnit sisältävät: • BMI • Puolistrukturoidut haastattelut: Eating Disorder Eating Disorder Examination (EDE)

• Yale Brown Cornell -syömishäiriöasteikko (YBCEDS)
• Tarkkailijan arvioima komorbiditeetti (SCID / Hamilton Depression luokitusasteikko)
• Tietokoneistetut käyttäytymistehtävät: Ruokapalkkio (Leeds-Oxford food preference -tehtävä) tapojen muodostustehtävät
• Itseraportointiaikataulut: EDE-kysely, toimintahäiriö (CIA), elämänlaatuasteikko (WHOQUALBREF); nälkäriippuvuusasteikko, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton iloasteikko (SHAPS, Snaith et al. 1995) ja Ruminative Response Scale for Eating Häiriöt (RRSED). Leikkausta edeltävä kuvantaminen sisältää fMRI:n ja MEG:n. Postoperatiivinen kuvantaminen sisältää 3 MEG-skannausta, kaksi 10. kuukaudessa ja tutkimuksen lopussa 15 kuukauden kuluttua.

MENETELMÄT:

Aiheiden valinta ja rekrytointi:

Luettelo kelvollisista potilaista, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, laaditaan keskustelemalla syömishäiriöiden erikoispalveluiden kliinikon kanssa. Potilaat luokitellaan soveltuvuusjärjestykseen erityisten soveltuvuuskriteerien mukaan:

i. Anorexia Nervosan vakavuus ja häiriöttömyys ii. Rajoittava anorexia nervosa - ilman purkausta/puhdistusta iii. Tällä hetkellä vaikean samanaikaisen masennuksen tai itsensä vahingoittamisen puuttuminen iv. Ihannetapauksessa ei psykotrooppisia lääkkeitä tai sitä käytetään vain vähän v. Ei lähiaikoina ollut pakkohoitoa (eli viimeisen vuoden aikana) vi. On kokeillut olemassa olevia hoitovaihtoehtoja tuloksetta vii. Hänellä ei ole koskaan ollut täydellisiä remission jaksoja viii. Toipumishalun voimakkuus ix. Hyvä älyllinen toiminta ja koulutus - kykenee hyvin ymmärtämään interventioon liittyvät tosiasiat (esim. terveydenhuoltotausta, korkeakoulututkinto) x. Huono sosiaalinen ja ammatillinen toiminta, korkea ahdistustaso - huonosti toimi, huono elämänlaatu.

Parhaiten sijoittuneilta potilailta kysytään, suostuvatko he tiedon saamiseen hankkeesta. Jos he ovat kiinnostuneita, tohtori Park ottaa heihin yhteyttä ja antaa tietoja hankkeesta, antaa tietolomakkeen ja mahdollisuuden keskustella perheenjäsenten kanssa. Jos he ovat edelleen kiinnostuneita, heille tarjotaan tilaisuus tavata tohtori Park ja professori Aziz saadakseen lisätietoja ja vastata kysymyksiin sekä ottaa perheensä mukaan, jos he haluavat. Tämän jälkeen tohtori Park arvioi ne viikkoa myöhemmin ja antaa siten enintään viikon aikaa päättää, haluavatko he osallistua. Tohtori Park ottaa hankkeeseen osallistumisen suostumuksen, ja se voidaan peruuttaa vapaasti milloin tahansa ilman, että se vaikuta heidän tavanomaiseen kliiniseen hoitoon. Koko tutkimuksen ajan potilaat saavat tavalliseen tapaan tukihoitoa kliiniseltä ryhmältä, joka on tutkimusryhmästä riippumaton, ja heille tehdään selväksi, että he voivat milloin tahansa kieltäytyä tutkimuksesta ilman selityksiä.

Jos potilas suostuu osallistumaan, hänelle tehdään preoperatiiviset arvioinnit Warnefordin sairaalan yliopiston tutkimusosastolla:

I: ENNEN LEIKKAUSVAIHE: 2 kuukautta

1. Alkuarviointi tutkimusryhmän kanssa. BMI: pituus ja paino Puolistrukturoidut syömishäiriön ja rinnakkaissairauksien haastattelut: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Itseraportoidut kyselylomakkeet kuten yllä indeksoivat mielialaa ja elämänlaatua Tietokoneistetut käyttäytymistehtävät: Leeds -Oxfordin ruokavalintatehtävä, Tottumuksen muodostustehtävä
2. Viikoittainen itseraportointi mittaa oireista kotona, viikoittain (5 minuuttia) käyttämällä Oxfordin yliopiston psykiatrian laitoksen uranuurtajaa Oxfordin yliopiston psykiatrian laitoksella kehitettyä True Coloursin online-itseseurantajärjestelmää, jonka tohtori Park on mukauttanut syömishäiriöihin, mukaan lukien OXBREAD-lyhytarviointiasteikko. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Tämä itseraportointijärjestelmä jatkuu opintojen alkamisesta opintojen loppuun. Näitä itseraportointiaikatauluja täydennetään lyhyillä viikoittaisilla on-line kasvotusten skype-arvioinneilla tai kasvokkain, jotta osallistujille voidaan tarjota maksimaalista tukea ja seurantaa.

3. Neuropsykologinen arviointiparisto, kesto noin 1 tunti: (Neuropsykologiset arvioinnit ovat rutiinia kaikissa Oxfordissa tehdyissä DBS-leikkauksissa).

   • WAIS IV -alitestit: sanasto, matriisipäättely, numeroväli, koodaus (Wechsler 2008): mittaa yleisiä älyllisiä taitoja, joita tarvitaan suorituskyvyn ymmärtämiseen muilla kognitiivisilla aloilla.

   • BIRT-muisti- ja tiedonkäsittelyakku: luettele oppimistehtävä. Verbaalisen muistin ja oppimisen perusmitta (Coughlan, Oddly ja Crawford, 2007).

   • Sanallinen sujuvuus. Foneemisen ja semanttisen sujuvuuden perusmitta (Spreen, & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED- ja SWM-alitestit: Arvioi johtajien kykyjä, kuten sarjan siirtoa ja spatiaalista työmuistia (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Leikkausta edeltävä kapasiteetin arviointi Kun jokainen sopiva potilas on tunnistettu ja hyväksytty, tohtori Jacinta Tan haastattelee potilasta itsenäisesti suorittaakseen täydellisen MacCAT-CR-arvioinnin sekä perusteellisen haastattelun tutkiakseen potilaan hoitokokemusta, osallistumisen perusteita ja osallistumisen motivaatioita. tutkimusta osallistujien näkökulmasta korkean kapasiteetin, vapaaehtoisuuden ja tietoisen suostumuksen varmistamiseksi.

   Arvioinnin odotetaan kestävän 2,5-3 tuntia ja se voidaan tehdä osissa, jos potilas väsyy. Se nauhoitetaan ja litteroidaan. Jacinta saa MacCAT-CR:n ja riippumaton tarkkailija saa myös MacCAT-CR:n. Molemmat tarjoavat myös maailmanlaajuisia arvioita kyvystä antaa suostumus tutkimukseen. Tohtori Tan toimittaa yksityiskohtaisen raportin haastattelusta ja arvionsa osallistumisen eettisestä hyväksyttävyydestä kyseisen henkilön osalta. Jos hän päättää, että potilas ei ole sopiva, prosessi toistetaan seuraavan henkilön kanssa, joka on samaa mieltä.

5. Neurokuvaus:

Ennen leikkausta potilaalla on:

koko aivojen MRI-skannaus, mukaan lukien T1-, T2-, Inversion Recovery -sekvenssit ja fMRI lepotilassa ja tehtävän perusteella käyttämällä ruokapalkkiotehtäväämme: Nämä skannaukset tehdään John Radcliffe Hospitalissa Oxfordissa; kokonaiskesto 1 tunti.

koko aivojen MEG-skannaus - lepotila ja tehtäväpohjainen ruokapalkitsemistehtävä, joka tehdään Warnefordin sairaalassa Oxfordissa, kesto 30 minuuttia.

Lääketieteellinen optimointi: potilaiden elektrolyytit ja EKG normalisoidaan ennen kuin heidät katsotaan sopivaksi leikkausta varten. Niiden BMI:n tulee olla > 13.

II OPERATIIVINEN VAIHE: 2. kuukausi.

DBS-leikkaus-vaatii jopa 4 päivää sairaalahoitoa John Radcliffe -sairaalassa. Leikkauspäivänä potilas nukutetaan ja pohjarengas kiinnitetään kalloon ja tehdään CT-skannaus renkaaseen kiinnitetyllä lokalisaattorilla. Tämän jälkeen potilas siirretään teatteriin ja päänahka puhdistetaan.

Yhdistämällä rakenteellinen MRI-skannaus stereotaktiseen CT-skannaukseen lasketaan liikerata, jolla elektrodeja implantoidaan kahdenvälisesti nucleus accumbensiin. Sitten kahdenvälisten päänahan viiltojen ja kallon kierreporarei'ityksen kautta syvät aivoelektrodit ohjataan kohdetta varten kahdenvälisesti ja kiinnitetään kalloon titaani-minilevyillä. Sen jälkeen päänahka suljetaan ja tehdään uusi stereotaktinen CT-skannaus elektrodien sijoituksen vahvistamiseksi.

Tämän jälkeen elektrodit liitetään takaisin teatteriin jatkokaapeleihin, jotka johdetaan sitten ihonalaisesti pään toiselle puolelle, korvan taakse kaulusluun alla olevaan ihonalaiseen pussiin ja liitetään ladattavaan sydämentahdistimeen ja kaikki haavat kiinni. Videotallenteita käytetään osana arviointiprosessia DBS-johtojen rutiininomaisen implantoinnin aikana riippumatta siitä, osallistutaanko tutkimukseen vai ei, ja siksi niitä pidetään osana normaalia toimintamenettelyä. Ne arvioidaan osana tutkimusta DBS-vasteen mittaamiseksi.

Leikkauksen jälkeisenä päivänä sydämentahdistin kytketään päälle, jotta varmistetaan stimulaation välittömät vaikutukset oireisiin, ja sammutetaan sitten uudelleen. Tämän jälkeen potilas kotiutetaan kaksi päivää implantoinnin jälkeen, ja se arvioidaan kuuden viikon kuluttua implantista, kun kaikki haavat ovat parantuneet ja DBS-elektrodin asettamisen akuutit vaikutukset, kuten päänsärky, päänahan arkuus tai haavan arkuus, ovat hävinneet.

III: LEIKKAUKSEN JÄLKEISEN SEURANTAVAAIHE: Kuukausi 3 (pois): Kuukausi 4-15: DBS päällä

Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana stimulaattori pysyy pois päältä. Kuukauden 3 lopussa: leikkauksen jälkeinen MEG, jota seuraa DBS-kytkentä. Kuukausi 4-6: 3 kuukauden annoksen optimointijakso: annoksen säätäminen saattaa edellyttää useammin käyntejä Oxfordissa, jopa viikoittain, neurokirurgista tarkastelua varten. Kuukaudet 7-9: Annos stabilointijakso Kuukausi 10: Kaksi kahden viikon kaksoissokkojaksoa joko DBS päällä tai pois päältä. MEG-skannaukset kaikissa olosuhteissa.

Kuukaudet 11-15: DBS vakaalla optimoidulla annoksella. Kuukaudella 15: Viimeinen MEG-skannaus, neuropsykologia

Leikkauksen jälkeiset arvioinnit, joiden tarkoituksena on seurata DBS:n aiheuttamaa hermostoa ja oireenmukaista muutosta, sisältävät:

1. Jatkoa viikoittaiselle syömishäiriön, ahdistuneisuuden ja masennuksen itsearviointiasteikolle, joka liittyy True Colors -tekstiviestijärjestelmään, joka aloitettiin vaiheessa I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minuuttia)

1. Kuukausittaiset katsaukset (enintään 2 tuntia) Warnefordin tutkimusosastolla, jotka sisältävät:

• Haastattelu Dr Parkin, tutkimusavustajan ja/tai DPhil-opiskelijan kanssa: BMI: Puolistrukturoidut haastattelut, mukaan lukien syömishäiriön syömishäiriöiden tutkimus (EDE), komorbidipsykopatologia (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Käyttäytymisparadigmat: ruokapalkkio (Oxford-Leedsin ruokavalintatehtävä, tottumustehtävä; Itseraportointiaikataulut kuten vaiheessa 1 arvioiden syömishäiriön oireita, nälkäriippuvuutta, toimintahäiriöitä ja elämänlaatua.

• Yhteiset neurokirurgia-psykiatriset katsaukset professori Azizin ja/tai vanhemman sairaanhoitajan ja tohtori Parkin kanssa: Tämän katsauksen aikana neurokirurgiset parametrit, kuten stimulaatioaste, ja psykiatriset parametrit, kuten kokemus syömishäiriöstä ja samanaikaisista psykiatrisista oireista, arvioidaan yhdessä. . Kaikki tarvittavat säädöt stimulaattorin tehoon ohjelmoidaan sitten.

Leikkauksen jälkeinen neurokuvaus:

MEG-lepotila ja ruokapalkkiotehtävä perustuu: (LO-ruokavalinnan tehtävä (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minuuttia; kuukaudessa 3 (ennen DBS:n kytkentää, 2 skannausta kuukaudessa, 10 DBS:n päällä ja pois päältä -olosuhteissa ja tutkimuksen lopussa , kuukausi 15 Leikkauksen jälkeinen neuropsykologinen arviointi 12 kuukautta DBS:n jälkeen eli 15 kuukauden kuluttua. noin 1 tunti.

Valinnainen leikkauksen jälkeinen etiikka-alatutkimus:

• Erillinen leikkauksen jälkeinen eettinen osatutkimus on valinnainen ja osallistujille ilmoitetaan tästä vaihtoehdosta päätutkimuksen potilastietolomakkeessa. Päätutkimuksen suostumuslomakkeessa heiltä kysytään, suostuvatko he siihen, että heihin otetaan yhteyttä eettisen osatutkimuksen postauksessa. operatiivisesti tai ei.
• Tutkimuksen lopussa on siis mahdollista tuottaa yksityiskohtainen raportti tutkimuksen eettisyydestä, mukaan lukien osallistujan näkökulma tutkimuskokemukseen

Valinnainen Vuotuinen seurantavaihe enintään 5 vuoden ajan leikkauksen jälkeen: haastattelu- ja kyselylomakkeiden toistaminen tulon ja protokollan lopussa.