Pilotstudie av dyp hjernestimulering for alvorlig anorexia nervosa

Vår hypotese, basert på tidligere forskning, er at DBS til nucleus accumbens vil ha gunstige nevrale og symptomatiske effekter ved alvorlig Anorexia Nervosa.

Som en test av denne hypotesen, og for å evaluere akseptabilitet og etiske problemstillinger, tar vi sikte på å i utgangspunktet studere opptil 10 pasienter.

Denne studien kan gi viktig klinisk og vitenskapelig informasjon for å bidra til større studier.

OPPSUMMERING AV DESIGN Designet vil bestå av en caseserie på 10 pasienter med gjentatte tiltak. Personene vil være i alderen 20-65 med minst 7 års historie med alvorlig behandlingsresistent AN, som er fullt samtykkende og motivert til å bli frisk.

Pasientene vil bli valgt ut på grunnlag av spesifikke egnethetskriterier. Et lite design av case-seriestudier er nødvendig siden dette er en ny og invasiv strategi, og ytterligere informasjon om akseptabilitet, gjennomførbarhet og involverte nevrale prosesser er nødvendig for å informere mer omfattende studier. Dette kan optimalt oppnås ved innledende detaljert studie av et lite antall pasienter. Siden en viss heterogenitet i responsen er sannsynlig, som anbefalt av vår eksterne anmelder professor Walter Kaye, tar vi sikte på å studere 10 pasienter.

Intervensjonen vil være bilateral dyp hjernestimulering rettet mot nucleus accumbens med stimulering ved den ventrale fremre delen av den indre kapselen. Etter DBS vil hver pasient bli fulgt opp hver måned, uke i 13 måneder.

Først, etter rekruttering vil det være en 2 måneders preoperativ periode med grundig preoperativ undersøkelse av etiske problemstillinger, inkludert kvalitative og semistrukturerte intervjuer (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) for å vurdere kompetanse og informert samtykke vil bli fullført av en uavhengig forsker erfarne i etiske spørsmål i AN (Jacinta Tan).

Studiedeltakerne vil deretter ha den første forskningsvurderingen og vil bli gjennomgått hver måned i felles spiseforstyrrelser psykiatri-nevrokirurgiske klinikker. I måned 10 vil det være to tilfeldig tildelte 2 ukers perioder med aktiv eller falsk stimulering.

månedlige vurderinger vil omfatte: • BMI • Semistrukturerte intervjuer: Eating Disorder Eating Disorder Examination (EDE)

• Yale Brown Cornell Eating Disorder Scale (YBCEDS)
• Observatør vurdert komorbiditet (SCID / Hamilton Depression rating scale)
• Datastyrte atferdsoppgaver: Matbelønning (Leeds-Oxford matpreferanseoppgave) vanedannelsesoppgaver
• Selvrapporteringsplaner: EDE-spørreskjema, funksjonsnedsettelse (CIA), livskvalitetsskala (WHOQUALBREF); sultavhengighetsskala, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton nytelsesskala (SHAPS, Snaith et al. 1995) og Ruminative Response Scale for Eating Lidelser (RRSED). Preoperativ bildebehandling vil involvere fMRI og MEG. Postoperativ bildebehandling vil involvere 3 MEG-skanninger, to i måned 10 og ved studieslutt, 15 måneder.

DETALJER OM METODOLOGI:

Fagvalg og rekruttering:

En liste over kvalifiserte pasienter, som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriterier, vil bli laget i diskusjon med spesialister på spiseforstyrrelser. Pasientene vil bli rangert i rekkefølge etter egnethet i henhold til spesifikke egnethetskriterier:

Jeg. Alvorlighet og vanskelighet ved Anorexia Nervosa ii. Restrictive anorexia nervosa - uten binging/purging iii. Fravær av for tiden alvorlig komorbid depresjon eller selvskading iv. Ideelt sett på ingen eller minimal psykotrope medisiner v. Ingen nyere historie med tvungen behandling (dvs. det siste året) vi. Har prøvd eksisterende behandlingstilbud uten hell vii. Har aldri hatt perioder med full remisjon viii. Intensitet av ønsket om å komme seg ix. God intellektuell funksjon og utdanning - godt i stand til å forstå fakta om intervensjonen (f. helsefaglig bakgrunn, universitetsutdanning) x. Dårlig sosial og yrkesmessig funksjon, høye nivåer av plager - fungerer dårlig, har dårlig livskvalitet.

De høyest rangerte pasientene vil bli spurt om de samtykker til å motta informasjon om prosjektet. Hvis de er interessert vil de bli kontaktet av Dr Park med informasjon om prosjektet, gitt et informasjonsark og mulighet til å diskutere med familiemedlemmer. Hvis de fortsatt er interessert, vil de bli tilbudt muligheten til å møte Dr Park og Professor Aziz, for ytterligere informasjon og for å svare på spørsmål, og involvere familien deres hvis de ønsker det. Etter dette vil de bli vurdert av Dr Park en uke senere og dermed gis en opptil uke til å bestemme om de ønsker å delta. Samtykke til å delta i prosjektet vil bli tatt av Dr Park og kan fritt trekkes tilbake når som helst uten innvirkning på deres vanlige kliniske behandling. Gjennom hele studien vil pasientene motta støttebehandling som vanlig fra det kliniske teamet som vil være uavhengig av forskerteamet, og det vil bli gjort klart at de kan velge bort studien når som helst uten å måtte gi forklaringer.

Hvis pasienten samtykker til deltakelse, vil de ha preoperative vurderinger i University Research Department ved Warneford sykehus:

I: PREOPERATIV FASE: 2 måneder

1. Innledende vurdering med forskningsteam. BMI: høyde og vekt Semistrukturerte intervjuer av spiseforstyrrelser og komorbiditet: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Selvrapporterte spørreskjemaer som ovenfor indekserer humør og livskvalitet Datastyrte atferdsoppgaver: Leeds -Oxford matpreferanseoppgave, vanedannelsesoppgave
2. Ukentlig selvrapportering av symptomer utført hjemme, ukentlig (5 minutter) ved hjelp av 'True Colours' online selvovervåkingssystem som ble utviklet ved University of Oxford Department of Psychiatry, tilpasset for spiseforstyrrelser av Dr Park, inkludert OXBREAD kort vurderingsskala. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Dette selvrapporteringssystemet vil fortsette fra start til studieslutt. Disse tidsplanene for selvrapportering vil bli utvidet med korte ukentlige online-ansikts-til-ansikt-anmeldelser av skype eller ansiktstid med sikte på å tilby deltakerne maksimal støtte og overvåking.

3. Nevropsykologisk vurderingsbatteri, varighet ca. 1 time: (Neuropsykologiske vurderinger er rutine for alle DBS-operasjoner utført i Oxford).

   • WAIS IV undertester: Ordforråd, Matrix Reasoning, Digit Span, Coding (Wechsler 2008): Mål for generelle intellektuelle ferdigheter som er nødvendig for å gi mening om ytelse på tvers av andre kognitive domener.

   • BIRT-minne og informasjonsbehandlingsbatteri: Liste over læringsoppgaver. Grunnlinjemål for verbal hukommelse og læring (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Verbal flyt. Grunnlinjemål for fonemisk og semantisk flyt (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED- og SWM-deltester: Vurder ledende fakulteter som settskifting og romlig arbeidsminne (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes& Rabbitt, 1994)

4. Preoperativ kapasitetsvurdering Når hver passende pasient er identifisert og samtykket, vil Dr Jacinta Tan intervjue pasienten uavhengig for å gjøre en fullstendig MacCAT-CR-vurdering pluss dybdeintervju for å utforske pasientens opplevelse av behandling, begrunnelse for deltakelse og motivasjon for å delta i forskning fra deltakernes perspektiv, for å sikre høy kapasitet, frivillighet og informert samtykke.

   Vurderingen forventes å ta 2,5 -3 timer og kan gjøres i seksjoner dersom pasienten blir sliten. Det vil bli tatt opp på bånd og transkribert. Jacinta vil score MacCAT-CR og en uavhengig observatør vil også score MacCAT-CR. Begge vil også gi globale vurderinger av kapasitet til å samtykke til forskning. Dr Tan vil gi en detaljert rapport fra intervjuet og hennes vurdering av etisk aksept av deltakelse for den personen. Hvis hun finner ut at pasienten ikke er egnet, vil prosessen gjentas med neste person på listen som samtykker.

5. Nevroimaging:

Preoperativt vil pasienten ha:

en MR-skanning av hele hjernen inkludert T1, T2, Inversion Recovery-sekvenser og fMRI i hviletilstand og oppgave basert ved hjelp av vår matbelønningsoppgave: Disse skanningene vil skje ved John Radcliffe Hospital, Oxford; total varighet 1 time.

en helhjerne MEG-skanning- hviletilstand og oppgavebasert matbelønningsoppgave, som vil bli utført på Warneford Hospital, Oxford, varighet 30 minutter.

Medisinsk optimalisering: Pasienter vil ha normalisering av elektrolytter og EKG før de anses skikket for operasjonen. De må ha en BMI på > 13.

II OPERATIV FASE: Måned 2.

DBS-operasjonen - vil kreve inntil 4 dagers døgnopphold på John Radcliffe Hospital På operasjonsdagen vil pasienten bli bedøvet og baseringen festet til skallen og en CT-skanning utført med en lokalisator festet til ringen. Pasienten vil deretter bli overført til teater og hodebunnen renset.

Ved å smelte sammen den strukturelle MR-skanningen til den stereotaktiske CT-skanningen vil banen for å implantere elektroder i nucleus accumbens bilateralt bli beregnet. Deretter gjennom bilaterale hodebunnssnitt og en vridningsborehodeperforering, vil dype hjerneelektroder føres til målet bilateralt og festes til hodeskallen med titan miniplater. Hodebunnen vil deretter bli lukket og en gjentatt stereotaktisk CT-skanning vil bli tatt for å bekrefte elektrodeplassering.

Når du har gjort det, vil elektrodene på kino kobles til skjøteledninger som deretter føres subkutant nedover den ene siden av hodet, bak øret til en subkutan pose under kragebeinet og kobles til en oppladbar pacemaker og alle sårene lukket. Videoopptak brukes som en del av vurderingsprosessen under rutinemessig implantering av DBS-ledninger, enten de deltar i en studie eller ikke, og anses derfor som en del av standard operasjonsprosedyre. De vil bli vurdert som en del av studien for å måle responsen på DBS.

Dagen etter operasjonen vil pacemakeren slås på for å fastslå eventuelle umiddelbare effekter av stimulering på symptomene og deretter slås av igjen. Etter å ha gjort det vil pasienten bli utskrevet to dager etter implantasjon for å bli vurdert seks uker etter implantasjon når alle sår er grodd og eventuelle akutte effekter av DBS-elektrodeinnsettingsoperasjonen som hodepine, sårhet i hodebunnen eller ømhet i såret har forsvunnet.

III: POST-OPERATIV OPPFØLGINGSFASE: Måned 3 (av): Måned 4-15: DBS On

I den første postoperative måneden vil stimulatoren forbli avslått. På slutten av måned 3: post op MEG, etterfulgt av DBS-bryter på. Måned 4-6: 3 måneders doseoptimeringsperiode: dosejustering kan kreve hyppigere besøk til Oxford, opptil ukentlig, for nevrokirurgisk gjennomgang. Måned 7-9: Dose stabiliseringsperiode Måned 10: To fjorten dagers perioder med dobbel blind enten DBS på eller av. MEG skanner i hver tilstand.

Måned 11-15: DBS ved stabil optimalisert dose. Ved måned 15: Endelig MEG-skanning, nevropsykologi

Postoperative vurderinger, med sikte på å spore den nevrale og symptomatiske endringen som et resultat av DBS, vil omfatte:

1. Fortsettelse av den ukentlige selvrapporteringsskalaen for spiseforstyrrelser, angst og depresjon som involverer tekstmeldingssystemet True Colors startet i fase I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minutter)

1. Månedlige vurderinger (opptil 2 timer) i Warneford Research-avdelingen som inkluderer:

• Intervju med Dr Park, forskningsassistent og/eller DPhil-student: BMI: Semistrukturerte intervjuer inkludert Eating Disorder Eating Disorders Examination (EDE), komorbid psykopatologi (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Atferdsparadigmer: matbelønning (Oxford-Leeds matpreferanseoppgave, vaneoppgave; Selvrapporteringsplaner som i fase 1 som vurderer spiseforstyrrelsessymptomer, sultavhengighet, funksjonshemming og livskvalitet.

• Felles nevrokirurgi-psykiatriske gjennomganger med professor Aziz og/eller senior sykepleier og Dr Park: I løpet av denne gjennomgangen vil nevrokirurgiske parametere som graden av stimulering og psykiatriske parametere som opplevelse av spiseforstyrrelse og komorbide psykiatriske symptomer bli vurdert i fellesskap . Eventuelle nødvendige justeringer av stimulatorintensiteten vil da bli programmert.

Postoperativ nevroimaging:

MEG hviletilstand og matbelønningsoppgave basert: (LO matpreferanseoppgave (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minutter; ved måned 3 (før DBS-bryting på, 2 skanninger i måneden, 10 i DBS PÅ og AV-forhold, og slutten av studien , måned 15 Postoperativ Nevropsykologisk vurdering 12 måneder etter DBS på dvs. ved 15 måneder. ca 1 time.

Valgfri postoperativ etikk-delstudie:

• En egen, postoperativ etikkunderstudie vil være valgfri, og deltakerne vil bli informert om dette alternativet i pasientinformasjonsarket for hovedstudien. I samtykkeskjemaet for hovedstudien vil de bli spurt om de samtykker i å bli kontaktet angående innlegget om etikkunderstudien. operativt eller ikke.
• På slutten av studien vil det således være mulig å lage en detaljert rapport om forskningsetikken, inkludert deltakerens perspektiv på forskningserfaringen

Valgfri Årlig oppfølgingsfase i opptil 5 år postop: gjentatte intervju- og spørreskjematiltak tatt ved inngang og protokollslutt.