Badanie pilotażowe głębokiej stymulacji mózgu w przypadku ciężkiej anoreksji

Nasza hipoteza, oparta na wcześniejszych badaniach, jest taka, że ​​DBS w jądrze półleżącym będzie miało korzystny wpływ na nerwy i objawy w ciężkiej postaci jadłowstrętu psychicznego.

W celu przetestowania tej hipotezy oraz oceny akceptowalności i kwestii etycznych zamierzamy wstępnie zbadać do 10 pacjentów.

To badanie może dostarczyć ważnych informacji klinicznych i naukowych, które mogą przyczynić się do większych badań.

PODSUMOWANIE PROJEKTU Projekt będzie się składał z serii przypadków 10 pacjentów z powtarzanymi pomiarami. Osoby będą w wieku 20-65 lat z co najmniej 7-letnią historią ciężkiej AN opornej na leczenie, które w pełni wyrażają zgodę i są zmotywowane do powrotu do zdrowia.

Pacjenci będą wybierani na podstawie określonych kryteriów przydatności. Potrzebny jest projekt małego studium przypadku, ponieważ jest to nowatorska i inwazyjna strategia, a dodatkowe informacje na temat dopuszczalności, wykonalności i zaangażowanych procesów neuronowych są wymagane w celu uzyskania informacji na temat bardziej rozległych badań. Można to optymalnie uzyskać przez wstępne szczegółowe badanie niewielkiej liczby pacjentów. Ponieważ prawdopodobna jest pewna niejednorodność odpowiedzi, zgodnie z zaleceniami naszego zewnętrznego recenzenta, profesora Waltera Kaye, zamierzamy zbadać 10 pacjentów.

Interwencja będzie polegała na obustronnej głębokiej stymulacji mózgu skierowanej na jądro półleżące ze stymulacją brzusznej kończyny przedniej torebki wewnętrznej. Po DBS każdy pacjent będzie obserwowany co miesiąc przez 13 miesięcy.

Po pierwsze, po rekrutacji nastąpi 2-miesięczny okres przedoperacyjny dokładnego przedoperacyjnego badania kwestii etycznych, w tym wywiadów jakościowych i częściowo ustrukturyzowanych (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) w celu oceny kompetencji i świadomej zgody, które zostaną przeprowadzone przez niezależnego badacza doświadczony w kwestiach etycznych w AN (Jacinta Tan).

Uczestnicy badania zostaną następnie poddani wstępnej ocenie badawczej i będą co miesiąc przeglądani w wspólnych klinikach psychiatrii i neurochirurgii zaburzeń odżywiania. W 10 miesiącu będą dwa losowo przydzielone 2-tygodniowe okresy aktywnej lub pozorowanej stymulacji.

comiesięczna ocena będzie obejmować: • BMI • Częściowo ustrukturyzowane wywiady: Badanie zaburzeń odżywiania (EDE)

• Skala zaburzeń odżywiania Yale Brown Cornell (YBCEDS)
• Współwystępowanie oceniane przez obserwatora (skala oceny SCID / Depresji Hamiltona)
• Skomputeryzowane zadania behawioralne: Nagroda za jedzenie (zadanie dotyczące preferencji żywieniowych Leeds-Oxford) zadania kształtowania nawyków
• Harmonogramy samoopisowe: kwestionariusz EDE, upośledzenie czynnościowe (CIA), skala jakości życia (WHOQUALBREF); skala uzależnienia głodowego, Inwentarz Depresji Becka (BDI, Beck i in. 1961), Inwentarz Stanu Cechy Lęku (Spielberger, 1998), Skala Przyjemności Snaitha-Hamiltona (SHAPS, Snaith i in. 1995) oraz Skala Reakcji Ruminacyjnych na Jedzenie Zaburzenia (RRSED). Obrazowanie przedoperacyjne będzie obejmować fMRI i MEG. Obrazowanie pooperacyjne obejmie 3 skany MEG, dwa w 10 miesiącu i na koniec badania, 15 miesięcy.

SZCZEGÓŁY METODOLOGII:

Wybór przedmiotów i rekrutacja:

Lista kwalifikujących się pacjentów, spełniających kryteria włączenia i wykluczenia, zostanie sporządzona podczas dyskusji z klinicystami specjalizującymi się w leczeniu zaburzeń odżywiania. Pacjenci zostaną uszeregowani w kolejności przydatności zgodnie z określonymi kryteriami przydatności:

I. Ciężkość i nieustępliwość jadłowstrętu psychicznego ii. Restrykcyjna jadłowstręt psychiczny – bez objadania się/przeczyszczania iii. Brak współistniejącej obecnie ciężkiej depresji lub samouszkodzeń iv. Najlepiej bez lub z minimalnymi lekami psychotropowymi v. Brak niedawnej historii przymusowego leczenia (tj. w ostatnim roku) vi. Wypróbował istniejące opcje leczenia bez powodzenia vii. Nigdy nie miał okresów pełnej remisji viii. Intensywność chęci wyzdrowienia ix. Dobra sprawność intelektualna i wykształcenie - dobrze rozumie fakty interwencji (np. wykształcenie medyczne, wykształcenie wyższe) x. Słabe funkcjonowanie społeczne i zawodowe, wysoki poziom dystresu – niefunkcjonowanie, niska jakość życia.

Najwyżej sklasyfikowani pacjenci zostaną zapytani, czy wyrażają zgodę na otrzymywanie informacji o projekcie. Jeśli są zainteresowani, dr Park zwróci się do nich z informacjami o projekcie, otrzyma ulotkę informacyjną i możliwość dyskusji z członkami rodziny. Jeśli pozostaną zainteresowani, będą mieli możliwość spotkania się z dr Parkiem i profesorem Azizem w celu uzyskania dalszych informacji i odpowiedzi na pytania oraz zaangażowania rodziny, jeśli sobie tego życzą. Następnie tydzień później zostaną zweryfikowani przez dr Parka i tym samym będą mieli tydzień na podjęcie decyzji, czy chcą wziąć udział. Zgoda na udział w projekcie zostanie podjęta przez Dr Park i może być dowolnie wycofana w dowolnym momencie bez wpływu na ich zwykłą opiekę kliniczną. Przez cały czas trwania badania pacjenci otrzymają wsparcie, jak zwykle, ze strony zespołu klinicznego, który będzie niezależny od zespołu badawczego, i będzie jasne, że mogą zrezygnować z badania w dowolnym momencie bez konieczności składania wyjaśnień.

Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, zostanie poddany ocenie przedoperacyjnej w Uniwersyteckim Wydziale Badawczym szpitala Warneford:

I: FAZA PRZEDOPERACYJNA: 2 miesiące

1. Wstępna ocena z zespołem badawczym. BMI: wzrost i waga Częściowo ustrukturyzowane wywiady dotyczące zaburzeń odżywiania i chorób współistniejących: EDE, SCID, skala Yale-Brown-Obsessive Compulsive (YBOCS); Kwestionariusze zgłaszane samodzielnie, jak powyżej, indeksujące nastrój i jakość życia Skomputeryzowane zadania behawioralne: zadanie preferencji żywieniowych Leeds-Oxford, zadanie kształtowania nawyków
2. Cotygodniowe samoopisowe pomiary objawów wykonywane w domu, co tydzień (5 minut) przy użyciu internetowego systemu samokontroli „True Colours”, zapoczątkowanego na Wydziale Psychiatrii Uniwersytetu Oksfordzkiego, dostosowanego do Zaburzenia odżywiania przez dr Park, w tym krótkiej skali oceny OXBREAD. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Ten system samoopisowy będzie kontynuowany od wejścia do końca badania. Harmonogramy samoopisu zostaną uzupełnione o krótkie cotygodniowe bezpośrednie przeglądy on-line przez skype lub face time w celu zaoferowania uczestnikom maksymalnego wsparcia i monitorowania.

3. Bateria oceny neuropsychologicznej, czas trwania około 1 godziny: (Oceny neuropsychologiczne są rutynowe dla wszystkich operacji DBS przeprowadzanych w Oksfordzie).

   • Podtesty WAIS IV: Słownictwo, Rozumowanie macierzowe, Rozpiętość cyfr, Kodowanie (Wechsler 2008): Miary ogólnych umiejętności intelektualnych, które są potrzebne do zrozumienia wydajności w innych domenach poznawczych.

   • Pamięć BIRT i bateria przetwarzania informacji: Lista zadań do nauki. Podstawowa miara pamięci werbalnej i uczenia się (Coughlan, Oddly i Crawford, 2007).

   • Płynność werbalna. Podstawowa miara płynności fonemicznej i semantycznej (Spreen i Strauss 1998).

   • Podtesty CANTAB: IED i SWM: ocena zdolności wykonawczych, takich jak zmiana zestawu i przestrzenna pamięć robocza (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Przedoperacyjna ocena zdolności Po zidentyfikowaniu każdego odpowiedniego pacjenta i uzyskaniu zgody dr Jacinta Tan przeprowadzi z nim niezależny wywiad w celu przeprowadzenia pełnej oceny MacCAT-CR oraz szczegółowego wywiadu w celu zbadania doświadczeń pacjenta w leczeniu, uzasadnienia uczestnictwa i motywacji do udziału w badania z perspektywy uczestników, aby zapewnić wysoki poziom zdolności, dobrowolności i świadomej zgody.

   Oczekuje się, że ocena zajmie 2,5-3 godziny i może być przeprowadzona w sekcjach, jeśli pacjent się zmęczy. Zostanie to nagrane na taśmę i poddane transkrypcji. Jacinta oceni MacCAT-CR, a niezależny obserwator również oceni MacCAT-CR. Oba zapewnią również globalne oceny zdolności do wyrażania zgody na badania. Dr Tan przedstawi szczegółowy raport z wywiadu i swoją ocenę etycznej dopuszczalności udziału tej osoby. Jeśli zdecyduje, że pacjent nie jest odpowiedni, proces zostanie powtórzony z następną osobą na liście, która się zgodzi.

5. Neuroobrazowanie:

Przed operacją pacjent będzie miał:

skan MRI całego mózgu, w tym T1, T2, sekwencje przywracania inwersji i fMRI w stanie spoczynku i na podstawie zadania z wykorzystaniem naszego zadania z nagrodą za jedzenie: te skany zostaną przeprowadzone w John Radcliffe Hospital w Oksfordzie; całkowity czas trwania 1 godz.

skanowanie MEG całego mózgu — stan spoczynku i zadanie oparte na nagrodach żywieniowych, które zostanie wykonane w Warneford Hospital w Oksfordzie, czas trwania 30 minut.

Optymalizacja medyczna: pacjenci będą mieli normalizację elektrolitów i EKG, zanim zostaną uznani za zdolnych do operacji. Będą musieli mieć BMI > 13.

II FAZA OPERACYJNA: Miesiąc 2.

Operacja DBS wymaga do 4 dni pobytu w szpitalu Johna Radcliffe'a. W dniu operacji pacjent zostanie znieczulony, a pierścień bazowy zostanie przymocowany do czaszki i zostanie wykonana tomografia komputerowa z lokalizatorem przymocowanym do pierścienia. Pacjent zostanie następnie przeniesiony do sali operacyjnej, a skóra głowy zostanie oczyszczona.

Dzięki połączeniu strukturalnego skanu MRI ze stereotaktycznym skanem CT obliczona zostanie trajektoria implantacji elektrod w jądrze półleżącym obustronnie. Następnie poprzez obustronne nacięcia skóry głowy i perforację czaszki wiertłem krętym, elektrody głębokie do mózgu zostaną wprowadzone obustronnie do celu i przymocowane do czaszki za pomocą tytanowych minipłytek. Skóra głowy zostanie następnie zamknięta i uzyskany zostanie powtórny skan stereotaktycznej tomografii komputerowej w celu potwierdzenia umieszczenia elektrod.

Po wykonaniu tej czynności, po powrocie na salę operacyjną elektrody zostaną podłączone do przedłużaczy, które następnie zostaną wprowadzone podskórnie po jednej stronie głowy, za uchem do podskórnego worka poniżej obojczyka i podłączone do rozrusznika serca z możliwością ładowania i wszystkie rany się zamknęły. Nagrania wideo są wykorzystywane jako część procesu oceny podczas rutynowej implantacji drutów DBS, niezależnie od tego, czy biorą oni udział w badaniu, czy nie, i dlatego są uważane za część standardowej procedury operacyjnej. Zostaną one ocenione jako część badania mającego na celu zmierzenie odpowiedzi na DBS.

Następnego dnia po operacji rozrusznik zostanie włączony w celu ustalenia natychmiastowego wpływu stymulacji na objawy, a następnie ponownie wyłączony. Po wykonaniu tej czynności pacjent zostanie wypisany dwa dni po implantacji w celu oceny sześć tygodni po implantacji, kiedy wszystkie rany zostaną wygojone, a wszelkie ostre skutki operacji wprowadzenia elektrody DBS, takie jak bóle głowy, bolesność skóry głowy lub tkliwość rany, ustąpią.

III: KONTROLA POOPERACYJNA: Miesiąc 3 (wył.): Miesiąc 4-15: DBS Wł.

W pierwszym miesiącu po operacji stymulator pozostanie wyłączony. Pod koniec miesiąca 3: po operacji MEG, a następnie włączona DBS Miesiące 4-6: 3-miesięczny okres optymalizacji dawki: dostosowanie dawki może wymagać częstszych wizyt w Oksfordzie, maksymalnie raz w tygodniu, w celu oceny neurochirurgicznej Miesiące 7-9: Dawka okres stabilizacji Miesiąc 10: Dwa dwutygodniowe okresy podwójnej ślepej próby z włączonym lub wyłączonym DBS. Skany MEG w każdych warunkach.

Miesiące 11-15: DBS w stabilnej zoptymalizowanej dawce. W 15 miesiącu: Końcowe badanie MEG, neuropsychologia

Oceny pooperacyjne, mające na celu śledzenie zmian nerwowych i objawowych w wyniku DBS, będą obejmowały:

1. Kontynuacja cotygodniowej samoopisowej skali oceny zaburzeń odżywiania, lęku i depresji z wykorzystaniem systemu wiadomości tekstowych True Colors rozpoczętego w fazie I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minut)

1. Przeglądy miesięczne (do 2 godzin) w dziale badań Warneford obejmujące:

• Wywiad z dr Parkiem, asystentem naukowym i/lub studentem DPhil: BMI: Częściowo ustrukturyzowane wywiady, w tym badanie zaburzeń odżywiania (EDE), współistniejąca psychopatologia (SCID) Skala Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Paradygmaty behawioralne: nagroda żywieniowa (zadanie preferencji żywieniowej Oxford-Leeds, zadanie przyzwyczajenia; harmonogramy samoopisowe jak w fazie 1 oceniające objawy zaburzeń odżywiania, uzależnienie od głodu, upośledzenie funkcjonalne i jakość życia.

• Wspólne przeglądy neurochirurgiczno-psychiatryczne z profesorem Azizem i/lub starszą pielęgniarką oraz dr Park: Podczas tego przeglądu wspólnie oceniane będą parametry neurochirurgiczne, takie jak stopień stymulacji, oraz parametry psychiatryczne, takie jak doświadczanie zaburzeń odżywiania i współistniejące objawy psychiatryczne . Następnie zostaną zaprogramowane wszelkie niezbędne korekty intensywności stymulatora.

Neuroobrazowanie pooperacyjne:

Stan spoczynku MEG i zadanie związane z nagrodą za jedzenie: (zadanie preferencji żywieniowej LO (OHBA, szpital Warneford) — 30 minut; w 3. miesiącu (przed włączeniem DBS, 2 skany w miesiącu, 10 w warunkach DBS WŁĄCZONY i WYŁĄCZONY oraz na koniec badania , miesiąc 15 Pooperacyjna ocena neuropsychologiczna 12 miesięcy po DBS tj. w 15 miesiącu. około 1 godziny.

Opcjonalne badanie podrzędne dotyczące etyki pooperacyjnej:

• Oddzielne, pooperacyjne badanie podrzędne dotyczące etyki będzie opcjonalne, a uczestnicy zostaną poinformowani o tej opcji w karcie informacyjnej dla pacjenta w badaniu głównym. W formularzu zgody na badanie główne zostaną zapytani, czy zgadzają się na kontakt w sprawie stanowiska dotyczącego etyki operacyjnie czy nie.
• Na zakończenie badania możliwe będzie zatem sporządzenie szczegółowego raportu na temat etyki badania, w tym perspektywy uczestnika dotyczącego doświadczenia badawczego

Fakultatywnie Coroczna faza obserwacji przez okres do 5 lat po zatrzymaniu: powtarzające się wywiady i kwestionariusze, środki podjęte na początku i na końcu protokołu.