Studio pilota sulla stimolazione cerebrale profonda per la grave anoressia nervosa

La nostra ipotesi, basata su ricerche precedenti, è che la DBS al nucleo accumbens avrà effetti neurali e sintomatici benefici nella grave anoressia nervosa.

Come prova di questa ipotesi e per valutare l'accettabilità e le questioni etiche, miriamo a studiare inizialmente fino a 10 pazienti.

Questo studio può fornire importanti informazioni cliniche e scientifiche per contribuire a studi più ampi.

SINTESI DEL PROGETTO Il progetto consisterà in una serie di casi di 10 pazienti con misurazioni ripetute. Gli individui avranno un'età compresa tra 20 e 65 anni con almeno 7 anni di storia di AN grave resistente al trattamento, che sono pienamente consenzienti e motivati ​​a riprendersi.

I pazienti saranno selezionati sulla base di specifici criteri di idoneità. È necessario un progetto di studio di una piccola serie di casi poiché si tratta di una strategia nuova e invasiva e sono necessarie ulteriori informazioni sull'accettabilità, la fattibilità e i processi neurali coinvolti per informare studi più estesi. Ciò può essere ottenuto in modo ottimale mediante uno studio iniziale dettagliato di un piccolo numero di pazienti. Poiché è probabile una certa eterogeneità di risposta, come consigliato dal nostro revisore esterno, il professor Walter Kaye, puntiamo a studiare 10 pazienti...

L'intervento sarà una stimolazione cerebrale profonda bilaterale mirata al nucleo accumbens con stimolazione all'arto anteriore ventrale della capsula interna. Dopo la DBS ogni paziente verrà seguito ogni mese settimane per 13 mesi.

In primo luogo, dopo il reclutamento ci sarà un periodo preoperatorio di 2 mesi di approfondito esame preoperatorio delle questioni etiche, comprese interviste qualitative e semi strutturate (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) per valutare la competenza e il consenso informato sarà completato da un ricercatore indipendente esperta in questioni etiche in AN (Jacinta Tan).

I partecipanti allo studio riceveranno quindi la valutazione iniziale della ricerca e saranno rivisti ogni mese nelle cliniche di psichiatria e neurochirurgia dei disturbi alimentari congiunti. Nel mese 10 ci saranno due periodi di 2 settimane assegnati in modo casuale di stimolazione attiva o fittizia.

le valutazioni mensili includeranno: • BMI • Interviste semi strutturate: Eating Disorder Eating Disorder Examination (EDE)

• Scala Yale Brown Cornell per i disturbi alimentari (YBCEDS)
• Comorbidità valutata dall'osservatore (scala di valutazione SCID / Hamilton Depression)
• Compiti comportamentali computerizzati: compiti di formazione di abitudini di ricompensa alimentare (compito di preferenza alimentare di Leeds-Oxford).
• Schede di autovalutazione: questionario EDE, compromissione funzionale (CIA), scala della qualità della vita (WHOQUALBREF); scala della dipendenza dalla fame, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton pleasure scale (SHAPS, Snaith et al. 1995) e Ruminative Response Scale for Eating Disturbi (RRSED). L'imaging preoperatorio coinvolgerà fMRI e MEG. L'imaging post-operatorio comporterà 3 scansioni MEG, due nel mese 10 e alla fine dello studio, 15 mesi.

DETTAGLI METODOLOGICI:

Selezione e reclutamento dei soggetti:

Un elenco di pazienti idonei, che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione, verrà stilato in discussione con i medici dei servizi specialistici per i disturbi alimentari. I pazienti saranno classificati in ordine di idoneità in base a specifici criteri di idoneità:

io. Gravità e intrattabilità dell'anoressia nervosa ii. Anoressia nervosa restrittiva - senza abbuffate/purghe iii. Assenza di depressione in comorbidità attualmente grave o autolesionismo iv. Idealmente con nessun o minimo farmaco psicotropo v. Nessuna storia recente di trattamento obbligatorio (cioè nell'ultimo anno) vi. Ha provato le opzioni terapeutiche esistenti senza successo vii. Non ha mai avuto periodi di completa remissione viii. Intensità del desiderio di recuperare ix. Buona funzione intellettuale e istruzione - buona capacità di comprendere i fatti dell'intervento (ad es. background sanitario, formazione universitaria) x. Scarsa funzione sociale e lavorativa, alti livelli di disagio - malfunzionamento, scarsa qualità della vita.

Ai pazienti con il punteggio più alto verrà chiesto se acconsentono a ricevere informazioni sul progetto. Se sono interessati, verranno contattati dal dottor Park con informazioni sul progetto, con una scheda informativa e l'opportunità di discutere con i membri della famiglia. Se rimangono interessati, verrà offerta loro l'opportunità di incontrare il dottor Park e il professor Aziz, per ulteriori informazioni e per porre domande e coinvolgere la loro famiglia se lo desiderano. Successivamente saranno esaminati dal dottor Park una settimana dopo e quindi avranno fino a una settimana per decidere se desiderano partecipare. Il consenso a partecipare al progetto sarà preso dal Dott. Park e potrà essere liberamente revocato in qualsiasi momento senza alcun effetto sulle loro cure cliniche abituali. Durante lo studio i pazienti riceveranno come di consueto un trattamento di supporto dal team clinico che sarà indipendente dal team di ricerca e sarà chiarito che possono rinunciare allo studio in qualsiasi momento senza dover fornire spiegazioni.

Se il paziente acconsente alla partecipazione, avrà valutazioni preoperatorie presso il dipartimento di ricerca universitario dell'ospedale di Warneford:

I: FASE PREOPERATORIA: 2 mesi

1. Valutazione iniziale con il team di ricerca. BMI: altezza e peso Interviste semi strutturate sui Disturbi Alimentari e comorbilità: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Questionari autosegnalati come sopra per indicizzare l'umore e la qualità della vita Compiti comportamentali computerizzati: Leeds-Oxford compito sulle preferenze alimentari, compito di formazione delle abitudini
2. Misurazioni settimanali di autovalutazione dei sintomi effettuate a casa, settimanalmente (5 minuti) utilizzando il sistema di automonitoraggio online "True Colours" introdotto per la prima volta presso il Dipartimento di Psichiatria dell'Università di Oxford, adattato per i disturbi alimentari dal Dr Park, inclusa la scala di valutazione breve OXBREAD. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Questo sistema di autovalutazione continuerà dall'ingresso alla fine dello studio. Questi programmi di self report saranno aumentati da brevi revisioni faccia a faccia settimanali on-line tramite skype o face time con l'obiettivo di offrire ai partecipanti il ​​massimo supporto e monitoraggio.

3. Batteria di valutazione neuropsicologica, durata circa 1 ora: (Le valutazioni neuropsicologiche sono di routine per tutte le operazioni DBS eseguite a Oxford).

   • Subtest WAIS IV: Vocabulary, Matrix Reasoning, Digit Span, Coding (Wechsler 2008): misure delle abilità intellettuali generali necessarie per dare un senso alle prestazioni in altri domini cognitivi.

   • Batteria BIRT per la memoria e l'elaborazione delle informazioni: elenca le attività di apprendimento. Misura di base della memoria verbale e dell'apprendimento (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Fluidità verbale. Misura di base della fluidità fonemica e semantica (Spreen, & Strauss 1998).

   • CANTAB: test secondari IED e SWM: valutare le facoltà esecutive come il set shifting e la memoria di lavoro spaziale (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Valutazione della capacità preoperatoria Una volta identificato e acconsentito a ciascun paziente idoneo, la dott. ricerca dal punto di vista dei partecipanti, per garantire un elevato livello di capacità, volontarietà e consenso informato.

   La valutazione dovrebbe richiedere 2,5 -3 ore e può essere eseguita in sezioni se il paziente si stanca. Sarà registrato su nastro e trascritto. Jacinta segnerà il MacCAT-CR e anche un osservatore indipendente segnerà il MacCAT-CR. Entrambi forniranno anche valutazioni globali della capacità di acconsentire alla ricerca. La dott.ssa Tan fornirà un resoconto dettagliato dell'intervista e la sua valutazione dell'accettabilità etica della partecipazione per quella persona. Se decide che il paziente non è adatto, il processo verrà ripetuto con la persona successiva nell'elenco che è d'accordo.

5. Neuroimaging:

Preoperatoriamente il paziente avrà:

una scansione MRI dell'intero cervello che includa sequenze T1, T2, Inversion Recovery e fMRI in stato di riposo e attività basate sul nostro compito di ricompensa alimentare: queste scansioni avverranno presso il John Radcliffe Hospital, Oxford; durata totale 1 ora.

una scansione MEG dell'intero cervello - stato di riposo e attività di ricompensa alimentare basata su attività, che verrà eseguita presso il Warneford Hospital, Oxford, durata 30 minuti.

Ottimizzazione medica: i pazienti avranno la normalizzazione degli elettroliti e dell'ECG prima di essere considerati idonei per l'operazione. Dovranno avere un BMI di> 13.

II FASE OPERATIVA: Mese 2.

L'operazione DBS richiederà fino a 4 giorni di degenza ospedaliera presso il John Radcliffe Hospital Il giorno dell'intervento, il paziente sarà anestetizzato e l'anello di base fissato al cranio e una scansione TC eseguita con un localizzatore fissato all'anello. Il paziente verrà quindi trasferito in sala operatoria e il cuoio capelluto pulito.

Unendo la scansione MRI strutturale alla scansione TC stereotassica, verrà calcolata la traiettoria per impiantare gli elettrodi nel nucleo accumbens bilateralmente. Quindi, attraverso incisioni bilaterali del cuoio capelluto e una perforazione del cranio con trapano elicoidale, gli elettrodi cerebrali profondi verranno passati al bersaglio bilateralmente e fissati al cranio con mini-piastre in titanio. Il cuoio capelluto verrà quindi chiuso e verrà eseguita una scansione TC stereotassica ripetuta per confermare il posizionamento degli elettrodi.

Fatto ciò, in sala operatoria gli elettrodi saranno collegati a cavi di prolunga che verranno quindi fatti passare per via sottocutanea lungo un lato della testa, dietro l'orecchio fino a una sacca sottocutanea sotto la clavicola e collegati a un pacemaker ricaricabile e tutte le ferite chiuse. Le registrazioni video vengono utilizzate come parte del processo di valutazione durante l'impianto di routine dei fili DBS indipendentemente dal fatto che partecipino o meno a uno studio ed è quindi considerata parte della procedura operativa standard. Saranno valutati come parte dello studio per misurare la risposta alla DBS.

Il giorno dopo l'intervento, il pacemaker verrà acceso per accertare eventuali effetti immediati della stimolazione sui sintomi e poi nuovamente spento. Fatto ciò, il paziente verrà dimesso due giorni dopo l'impianto per essere valutato sei settimane dopo l'impianto quando tutte le ferite saranno guarite e tutti gli effetti acuti dell'operazione di inserimento dell'elettrodo DBS come mal di testa, dolore al cuoio capelluto o dolorabilità della ferita saranno svaniti.

III: FASE DI FOLL0W-UP POST OPERATORIA: Mese 3 (off): Mesi 4-15: DBS On

Nel primo mese post operatorio lo stimolatore rimarrà spento. Alla fine del mese 3: MEG postoperatorio, seguito dall'attivazione della DBS Mesi 4-6: periodo di ottimizzazione della dose di 3 mesi: l'aggiustamento della dose può richiedere visite più frequenti a Oxford, fino a una volta alla settimana, per la revisione neurochirurgica Mesi 7-9: dose periodo di stabilizzazione Mese 10: Due periodi di due settimane di doppio cieco DBS On o off. MEG esegue la scansione in ogni condizione.

Mesi 11-15: DBS a dose ottimizzata stabile. Al mese 15: scansione MEG finale, neuropsicologia

Le valutazioni postoperatorie, con l'obiettivo di tracciare il cambiamento neurale e sintomatico come risultato della DBS, coinvolgeranno:

1. Continuazione della scala di valutazione settimanale di autovalutazione di disturbi alimentari, ansia e depressione che coinvolge il sistema di messaggistica di testo True Colours iniziata nella fase I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minuti)

1. Revisioni mensili (fino a 2 ore) nel dipartimento di Warneford Research che comprendono:

• Intervista con il dottor Park, assistente ricercatore e/o studente DPhil: BMI: Interviste semi strutturate che includono Eating Disorder Eating Disorders Examination (EDE), comorbid psychopathology (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Paradigmi comportamentali: ricompensa alimentare (attività di preferenza alimentare di Oxford-Leeds, attività di abitudine; programmi di autovalutazione come nella fase 1 che valutano i sintomi del disturbo alimentare, la dipendenza dalla fame, la compromissione funzionale e la qualità della vita .

• Revisioni congiunte neurochirurgiche-psichiatriche con il professor Aziz e/o l'infermiere senior e il dottor Park: durante questa revisione saranno valutati congiuntamente parametri neurochirurgici come il grado di stimolazione e parametri psichiatrici come l'esperienza del disturbo alimentare e i sintomi psichiatrici concomitanti . Eventuali regolazioni necessarie all'intensità dello stimolatore verranno quindi programmate.

Neuroimaging post operatorio:

Stato di riposo MEG e compito di ricompensa alimentare basato: (compito di preferenza alimentare LO (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minuti; al mese 3 (pre-accensione DBS, 2 scansioni al mese, 10 in condizioni DBS ON e OFF e fine dello studio , mese 15 Valutazione neuropsicologica postoperatoria 12 mesi dopo DBS su ie a 15 mesi. circa 1 ora.

Sottostudio postoperatorio facoltativo sull'etica:

• Un sottostudio post-operatorio separato sull'etica sarà facoltativo e i partecipanti saranno informati di questa opzione nel foglio informativo del paziente dello studio principale. operativamente o meno.
• Al termine dello studio sarà così possibile produrre un resoconto dettagliato dell'etica della ricerca, includendo il punto di vista del partecipante sull'esperienza di ricerca

Facoltativo Fase di follow-up annuale fino a 5 anni dopo l'intervento: ripetizione dell'intervista e misure dei questionari prese all'ingresso e alla fine del protocollo.