Pilotundersøgelse af dyb hjernestimulation til svær anorexia nervosa

Vores hypotese, baseret på tidligere forskning, er, at DBS til nucleus accumbens vil have gavnlige neurale og symptomatiske virkninger ved svær Anorexia Nervosa.

Som en test af denne hypotese, og for at evaluere acceptabilitet og etiske spørgsmål, sigter vi mod i første omgang at studere op til 10 patienter.

Denne undersøgelse kan give vigtig klinisk og videnskabelig information til at bidrage til større undersøgelser.

DESIGNRESUMÉ Designet vil bestå af en caseserie på 10 patienter med gentagne tiltag. Personerne vil være i alderen 20-65 med mindst 7 års historie med svær behandlingsresistent AN, som er fuldt samtykkende og motiverede til at komme sig.

Patienterne vil blive udvalgt på baggrund af specifikke egnethedskriterier. Et lille case-seriestudiedesign er nødvendigt, da dette er en ny og invasiv strategi, og yderligere information om acceptabilitet, gennemførlighed og involverede neurale processer er påkrævet for at informere mere omfattende undersøgelser. Dette kan optimalt opnås ved indledende detaljeret undersøgelse af et lille antal patienter. Da der er sandsynlighed for en vis heterogenitet i responsen, som anbefalet af vores eksterne anmelder professor Walter Kaye, sigter vi mod at studere 10 patienter.

Interventionen vil være bilateral dyb hjernestimulering rettet mod nucleus accumbens med stimulering ved den ventrale forreste del af den indre kapsel. Efter DBS vil hver patient blive fulgt op hver måned uge i 13 måneder.

For det første vil der efter rekruttering være en 2 måneders præoperativ periode med grundig præoperativ undersøgelse af etiske spørgsmål, herunder kvalitative og semistrukturerede interviews (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) for at vurdere kompetence og informeret samtykke vil blive udfyldt af en uafhængig forsker erfaring med etiske spørgsmål i AN (Jacinta Tan).

Deltagerne i undersøgelsen vil derefter have den indledende forskningsvurdering og vil blive gennemgået hver måned i fælles spiseforstyrrelser psykiatri-neurokirurgiske klinikker. I måned 10 vil der være to tilfældigt tildelte 2 ugers perioder med aktiv stimulering eller falsk stimulering.

månedlige vurderinger vil omfatte: • BMI • Semistrukturerede interviews: Eating Disorder Eating Disorder Examination (EDE)

• Yale Brown CornellEating Disorder Scale (YBCEDS)
• Observatør vurderet komorbiditet (SCID / Hamilton Depression rating scale)
• Computeriserede adfærdsopgaver: Madbelønning (Leeds-Oxford madpræferenceopgave) vanedannelsesopgaver
• Selvrapporteringsskemaer: EDE-spørgeskema, funktionsnedsættelse (CIA), livskvalitetsskala (WHOQUALBREF); sulteafhængighedsskala, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamilton fornøjelsesskalaen (SHAPS, Snaith et al. 1995) og Ruminative Response Scale for Eating Lidelser (RRSED). Præoperativ billeddannelse vil involvere fMRI og MEG. Postoperativ billeddannelse vil involvere 3 MEG-scanninger, to i måned 10 og ved undersøgelsens afslutning, 15 måneder.

DETALJER OM METODOLOGI:

Udvælgelse og rekruttering af emner:

En liste over kvalificerede patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterier, vil blive udarbejdet i drøftelse med specialister i spiseforstyrrelser. Patienterne vil blive rangeret i rækkefølge efter egnethed i henhold til specifikke egnethedskriterier:

jeg. Sværhedsgrad og uhåndterlighed af Anorexia Nervosa ii. Restriktiv anorexia nervosa - uden binging/udrensning iii. Fravær af aktuelt alvorlig komorbid depression eller selvskade iv. Ideelt set på ingen eller minimal psykotrop medicin v. Ingen nyere historie med tvangsbehandling (dvs. i det sidste år) vi. Har prøvet eksisterende behandlingsmuligheder uden held vii. Har aldrig haft perioder med fuld remission viii. Intensitet af ønsket om at komme sig ix. God intellektuel funktion og uddannelse - godt i stand til at forstå indgrebets fakta (f.eks. sundhedsfaglig baggrund, universitetsuddannelse) x. Dårlig social og erhvervsmæssig funktion, høje niveauer af nød - fungerer ikke godt, har dårlig livskvalitet.

De højest rangerede patienter vil blive spurgt, om de giver samtykke til at modtage information om projektet. Hvis de er interesserede, vil de blive kontaktet af Dr. Park med information om projektet, givet et informationsark og mulighed for at diskutere med familiemedlemmer. Hvis de forbliver interesserede, vil de blive tilbudt muligheden for at mødes med Dr. Park og Professor Aziz, for yderligere information og for at besvare spørgsmål og involvere deres familie, hvis de ønsker det. Herefter vil de blive gennemgået af Dr Park en uge senere og dermed givet en op til uge til at beslutte, om de vil deltage. Samtykke til at deltage i projektet vil blive taget af Dr. Park og kan frit trækkes tilbage på ethvert tidspunkt uden indvirkning på deres sædvanlige kliniske behandling. Under hele undersøgelsen vil patienterne modtage støttende behandling som sædvanligt fra det kliniske team, som vil være uafhængigt af forskerholdet, og det vil blive gjort klart, at de til enhver tid kan fravælge undersøgelsen uden at skulle afgive forklaringer.

Hvis patienten giver samtykke til deltagelse, vil de have præoperative vurderinger i University Research Department på Warneford hospitalet:

I: PREOPERATIV FASE: 2 måneder

1. Indledende vurdering med forskningsteam. BMI: højde og vægt Semistrukturerede interviews af spiseforstyrrelser og komorbiditet: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Selvrapporterede spørgeskemaer som ovenfor indekserer humør og livskvalitet Computeriserede adfærdsopgaver: Leeds -Oxford madpræferenceopgave, vanedannelsesopgave
2. Ugentlige selvrapporteringsmålinger af symptomer udført i hjemmet, ugentligt (5 minutter) ved hjælp af 'True Colours' online selvovervågningssystem, som er banebrydende ved University of Oxford Department of Psychiatry, tilpasset til spiseforstyrrelser af Dr. Park inklusive OXBREADs korte vurderingsskala. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Dette selvrapporteringssystem fortsætter fra start til studiets afslutning. Disse tidsplaner for selvrapportering vil blive udvidet med korte ugentlige online-ansigts-til-ansigt anmeldelser via skype eller face time med det formål at tilbyde deltagerne maksimal support og overvågning.

3. Neuropsykologisk vurderingsbatteri, varighed ca. 1 time: (Neuropsykologiske vurderinger er rutine for alle DBS-operationer udført i Oxford).

   • WAIS IV subtests: Ordforråd, Matrix Reasoning, Digit Span, Coding (Wechsler 2008): Mål for generelle intellektuelle færdigheder, der er nødvendige for at give mening om præstation på tværs af andre kognitive domæner.

   • BIRT-hukommelse og informationsbehandlingsbatteri: Liste læringsopgave. Basismål for verbal hukommelse og læring (Coughlan, Oddly, & Crawford, 2007).

   • Verbal flydende. Grundlinjemål for fonemisk og semantisk flydende (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED og SWM undertest: Vurder executive fakulteter såsom sætskift og rumlig arbejdshukommelse (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes& Rabbitt, 1994)

4. Præoperativ kapacitetsvurdering Når hver egnet patient er identificeret og givet samtykke, vil Dr. Jacinta Tan interviewe patienten uafhængigt for at lave en fuldstændig MacCAT-CR vurdering plus et dybdegående interview for at udforske patientens oplevelse af behandlingen, begrundelse for deltagelse og motivation for at deltage i forskning fra deltagernes perspektiv, for at sikre et højt niveau af kapacitet, frivillighed og informeret samtykke.

   Vurderingen forventes at tage 2,5 -3 timer og kan ske i sektioner, hvis patienten bliver træt. Det vil blive optaget på bånd og transskriberet. Jacinta vil score MacCAT-CR og en uafhængig observatør vil også score MacCAT-CR. Begge vil også give globale vurderinger af evnen til at give samtykke til forskning. Dr. Tan vil give en detaljeret rapport om interviewet og hendes vurdering af etisk accept af deltagelse for den pågældende person. Hvis hun beslutter, at patienten ikke er egnet, vil processen blive gentaget med den næste person på listen, der er enig.

5. Neuroimaging:

Præoperativt vil patienten have:

en helhjerne-MR-scanning inklusive T1, T2, Inversion Recovery-sekvenser og fMRI i hviletilstand og opgavebaseret ved hjælp af vores madbelønningsopgave: Disse scanninger vil finde sted på John Radcliffe Hospital, Oxford; samlet varighed 1 time.

en helhjerne MEG-scanning- hviletilstand og opgavebaseret madbelønningsopgave, som vil blive udført på Warneford Hospital, Oxford, varighed 30 minutter.

Medicinsk optimering: Patienter vil have normalisering af elektrolytter og EKG, før de anses for at være egnede til operationen. De skal have et BMI på > 13.

II OPERATIV FASE: Måned 2.

DBS-operationen - vil kræve op til 4 dages indlæggelse på John Radcliffe Hospitalet På operationsdagen vil patienten blive bedøvet og basisringen fikseret til kraniet og en CT-scanning udført med en lokalisator fastgjort til ringen. Patienten vil derefter blive overført til teater og hovedbunden renset.

Ved at fusionere den strukturelle MR-scanning til den stereotaktiske CT-scanning vil banen for at implantere elektroder i nucleus accumbens bilateralt blive beregnet. Derefter vil dybe hjerneelektroder blive ført gennem bilaterale hovedbundssnit og en kranieperforering med et drejebor, til målet bilateralt og fastgjort til kraniet med titanium-miniplader. Hovedbunden vil derefter blive lukket, og en gentagen stereotaktisk CT-scanning vil blive opnået for at bekræfte elektrodeplacering.

Når det er gjort, vil elektroderne tilbage i biografen blive forbundet til forlængerkabler, som derefter vil blive ført subkutant ned ad den ene side af hovedet, bag øret til en subkutan pose under kravebenet og forbundet til en genopladelig pacemaker og alle sår lukkede. Videooptagelser bruges som en del af vurderingsprocessen under rutinemæssig implantation af DBS-ledninger, uanset om de deltager i en undersøgelse eller ej, og betragtes derfor som en del af standard operationsprocedure. De vil blive vurderet som en del af undersøgelsen for at måle responsen på DBS.

Dagen efter operationen vil pacemakeren blive tændt for at konstatere eventuelle umiddelbare effekter af stimulering på symptomer og derefter slukket igen. Efter at have gjort det, vil patienten blive udskrevet to dage efter implantation for at blive vurderet seks uger efter implantation, når alle sår er helet, og eventuelle akutte virkninger af DBS-elektrodeindsættelsesoperationen såsom hovedpine, ømhed i hovedbunden eller ømhed i såret er forsvundet.

III: POST OPERATIV OPFØLGNINGSFASE: Måned 3 (fra): Måned 4-15: DBS On

I den første postoperative måned vil stimulatoren forblive slukket. I slutningen af ​​måned 3: post op MEG, efterfulgt af DBS-switch på. Måned 4-6: 3 måneders dosisoptimeringsperiode: dosisjustering kan kræve hyppigere besøg i Oxford, op til ugentligt, til neurokirurgisk gennemgang. Måned 7-9: Dosis stabiliseringsperiode Måned 10: To fjorten dages perioder med dobbelt blind enten DBS On eller off. MEG-scanninger i hver tilstand.

Måneder 11-15: DBS ved stabil optimeret dosis. Ved 15. måned: Afsluttende MEG-scanning, neuropsykologi

Postoperative vurderinger med det formål at spore den neurale og symptomatiske ændring som følge af DBS vil involvere:

1. Fortsættelse af den ugentlige selvrapporteringsskala for spiseforstyrrelser, angst og depression, der involverer True Colors SMS-systemet, startede i fase I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minutter)

1. Månedlige anmeldelser (op til 2 timer) i Warneford Research-afdelingen, der omfatter:

• Interview med Dr. Park, forskningsassistent og/eller DPhil-studerende: BMI: Semistrukturerede interviews, herunder Eating Disorder Eating Disorders Examination (EDE), comorbid psykopatologi (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Adfærdsparadigmer: madbelønning (Oxford-Leeds madpræferenceopgave, vaneopgave; Selvrapporteringsskemaer som i fase 1, der vurderer spiseforstyrrelsessymptomer, sultafhængighed, funktionsnedsættelse og livskvalitet.

• Fælles neurokirurgi-psykiatriske gennemgange med professor Aziz og/eller ledende sygeplejerske og Dr. Park: Under denne gennemgang vil neurokirurgiske parametre såsom graden af ​​stimulation og psykiatriske parametre såsom oplevelse af spiseforstyrrelse og komorbide psykiatriske symptomer blive vurderet i fællesskab. . Eventuelle nødvendige justeringer af stimulatorens intensitet vil derefter blive programmeret.

Postoperativ neuroimaging:

MEG hviletilstand og madbelønningsopgave baseret: (LO-fødevarepræferenceopgave (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minutter; ved måned 3 (før DBS-kontakt tændt, 2 scanninger i måneden, 10 i DBS ON og OFF-betingelser, og slutningen af ​​undersøgelsen , måned 15 Postoperativ Neuropsykologisk vurdering 12 måneder efter DBS den dvs. ved 15 måneder. cirka 1 time.

Valgfri postoperativ etik delstudie:

• En separat, postoperativ etisk delundersøgelse vil være valgfri, og deltagerne vil blive informeret om denne mulighed i hovedundersøgelsens patientinformationsark. I samtykkeformularen til hovedundersøgelsen vil de blive spurgt, om de accepterer at blive kontaktet angående indlægget om etisk delstudie. operativt eller ej.
• Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil det således være muligt at udarbejde en detaljeret rapport om forskningens etik, herunder deltagerens perspektiv på forskningsoplevelsen

Valgfri Årlig opfølgningsfase i op til 5 år postop: gentagelse af interview og spørgeskemaforanstaltninger truffet ved indrejse og protokolafslutning.