Пилотное исследование глубокой стимуляции мозга при тяжелой нервной анорексии

Наша гипотеза, основанная на предыдущих исследованиях, заключается в том, что DBS в прилежащем ядре будет иметь благотворное влияние на нервную систему и симптоматику при тяжелой нервной анорексии.

В качестве проверки этой гипотезы, а также для оценки приемлемости и этических проблем мы стремимся первоначально изучить до 10 пациентов.

Это исследование может предоставить важную клиническую и научную информацию для участия в более крупных исследованиях.

РЕЗЮМЕ ДИЗАЙНА Дизайн будет состоять из серии случаев 10 пациентов с повторными измерениями. Люди будут в возрасте 20-65 лет с не менее 7-летней историей тяжелой резистентной к лечению нервной анорексии, которые полностью согласны и мотивированы на выздоровление.

Пациенты будут отобраны на основе конкретных критериев пригодности. Необходим дизайн небольшого исследования серии случаев, поскольку это новая и инвазивная стратегия, а для проведения более обширных исследований требуется дополнительная информация о приемлемости, осуществимости и задействованных нейронных процессах. Это оптимально может быть получено при первоначальном детальном исследовании небольшого числа пациентов. Поскольку возможна некоторая неоднородность ответа, по совету нашего внешнего рецензента профессора Уолтера Кея, мы стремимся изучить 10 пациентов.

Вмешательство будет заключаться в двусторонней глубокой стимуляции мозга, направленной на прилежащее ядро, со стимуляцией вентральной передней ножки внутренней капсулы. После DBS каждый пациент будет наблюдаться каждый месяц в течение 13 месяцев.

Во-первых, после набора будет 2-месячный предоперационный период тщательного предоперационного изучения этических вопросов, включая качественные и полуструктурированные интервью (MacCATCR (Инструмент оценки компетентности Макартура для клинических исследований)) для оценки компетентности и информированного согласия, которое будет выполнено независимым исследователем. имеет опыт решения этических вопросов в АН (Хасинта Тан).

Затем участники исследования будут проходить первоначальную исследовательскую оценку и каждый месяц будут проходить осмотр в клиниках совместной психиатрии и нейрохирургии при расстройствах пищевого поведения. На 10-м месяце будет два случайно назначенных двухнедельных периода активной или фиктивной стимуляции.

Ежемесячные оценки будут включать: • ИМТ • Полуструктурированные интервью: Исследование расстройств пищевого поведения (EDE)

• Шкала расстройств пищевого поведения Йельского университета Брауна Корнелла (YBCEDS)
• Сопутствующая патология, оцененная наблюдателем (оценочная шкала SCID / депрессии Гамильтона)
• Компьютеризированные поведенческие задачи: пищевое вознаграждение (задача пищевых предпочтений Лидса-Оксфорда), задачи формирования привычки.
• Графики самоотчетов: опросник EDE, функциональные нарушения (CIA), шкала качества жизни (WHOQUALBREF); шкала зависимости от голода, шкала депрессии Бека (BDI, Beck et al., 1961), шкала тревожных состояний (Spielberger, 1998), шкала удовольствия Снейта-Гамильтона (SHAPS, Snaith et al., 1995) и шкала руминативной реакции на прием пищи Расстройства (РРСЭД). Предоперационная визуализация будет включать фМРТ и МЭГ. Послеоперационная визуализация будет включать 3 сканирования МЭГ, два через 10 месяцев и в конце исследования, через 15 месяцев.

ДЕТАЛИ МЕТОДОЛОГИИ:

Подбор и найм испытуемых:

Список подходящих пациентов, отвечающих критериям включения и исключения, будет составлен после обсуждения с врачами специализированной службы по расстройствам пищевого поведения. Пациенты будут ранжированы в порядке пригодности в соответствии с конкретными критериями пригодности:

я. Тяжесть и неизлечимость нервной анорексии ii. Рестриктивная нервная анорексия - без переедания/очищения iii. Отсутствие в настоящее время тяжелой сопутствующей депрессии или членовредительства iv. В идеале не принимать или принимать минимальное количество психотропных препаратов v. Нет недавней истории принудительного лечения (т.е. в прошлом году) vi. Пробовал существующие варианты лечения без успеха vii. Никогда не было периодов полной ремиссии viii. Интенсивность желания выздороветь ix. Хорошие интеллектуальные функции и образование - хорошо понимать факты вмешательства (например, медицинское образование, высшее образование) x. Плохая социальная и профессиональная функция, высокий уровень дистресса - плохое функционирование, низкое качество жизни.

Пациентов с наивысшим рейтингом спросят, согласны ли они на получение информации о проекте. Если они заинтересуются, доктор Парк предоставит им информацию о проекте, предоставит информационный лист и возможность обсудить это с членами семьи. Если они сохранят интерес, им будет предложена возможность встретиться с доктором Пак и профессором Азизом для получения дополнительной информации и ответов на вопросы, а также привлечь членов своей семьи, если они того пожелают. После этого они будут рассмотрены доктором Парком через неделю, и, таким образом, им будет предоставлена ​​неделя, чтобы решить, хотят ли они участвовать. Согласие на участие в проекте будет получено доктором Парком и может быть свободно отозвано в любой момент, что не повлияет на их обычное клиническое лечение. На протяжении всего исследования пациенты будут получать поддерживающее лечение, как обычно, от клинической группы, которая будет независима от исследовательской группы, и будет ясно, что они могут отказаться от участия в исследовании в любой момент без объяснения причин.

Если пациент согласен на участие, он пройдет предоперационную оценку в Университетском исследовательском отделе больницы Уорнефорд:

I: ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ФАЗА: 2 месяца

1. Первоначальная оценка с исследовательской группой. ИМТ: рост и вес Полуструктурированные опросы о расстройствах пищевого поведения и сопутствующей патологии: EDE, SCID, Йель-Браун-обсессивно-компульсивная шкала (YBOCS); Анкеты с самооценкой, как указано выше, индексирующие настроение и качество жизни. Компьютеризированные поведенческие задачи: задача Лидса-Оксфорда на предпочтения в еде, задача формирования привычки.
2. Еженедельные самостоятельные измерения симптомов, сделанные дома, еженедельно (5 минут) с использованием онлайн-системы самоконтроля True Colours, впервые разработанной на факультете психиатрии Оксфордского университета, адаптированной для расстройств пищевого поведения доктором Парком, включая краткую шкалу оценки OXBREAD. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colors. Эта система самоотчетов будет действовать от начала до конца исследования. Эти графики самоотчетов будут дополнены краткими еженедельными личными онлайн-обзорами по скайпу или личному времени с целью предложить участникам максимальную поддержку и мониторинг.

3. Батарея нейропсихологических оценок, продолжительность около 1 часа: (нейропсихологические оценки являются обычными для всех операций DBS, проводимых в Оксфорде).

   • Подтесты WAIS IV: словарный запас, матричное мышление, набор цифр, кодирование (Векслер, 2008 г.): измерение общих интеллектуальных навыков, необходимых для понимания результатов в других когнитивных областях.

   • Батарея памяти и обработки информации BIRT: список задач обучения. Базовый показатель вербальной памяти и обучения (Coughlan, Oddly, & Crawford, 2007).

   • Вербальная беглость. Базовый показатель фонематической и семантической беглости (Spreen, & Strauss 1998).

   • CANTAB: подтесты IED и SWM: оценка исполнительных способностей, таких как переключение установок и пространственная рабочая память (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994).

4. Предоперационная оценка возможностей После того, как каждый подходящий пациент будет определен и получит согласие, д-р Джасинта Тан проведет независимое интервью с пациентом, чтобы провести полную оценку MacCAT-CR, а также подробное интервью, чтобы изучить опыт лечения пациента, обоснование участия и мотивы участия в нем. исследование с точки зрения участников, чтобы обеспечить высокий уровень возможностей, добровольность и информированное согласие.

   Ожидается, что оценка займет 2,5–3 часа и может проводиться по частям, если пациент устает. Он будет записан на магнитофон и расшифрован. Хасинта получит оценку MacCAT-CR, а независимый наблюдатель также получит оценку MacCAT-CR. Оба также предоставят глобальные оценки способности давать согласие на исследования. Доктор Тан представит подробный отчет об интервью и свою оценку этической приемлемости участия для этого человека. Если она решит, что пациент не подходит, процесс будет повторен со следующим человеком в списке, который согласится.

5. Нейровизуализация:

Перед операцией у пациента будет:

МРТ-сканирование всего мозга, включая T1, T2, последовательности восстановления инверсии и фМРТ в состоянии покоя и задачи, основанные на нашей задаче вознаграждения едой: эти сканирования будут проводиться в больнице Джона Рэдклиффа, Оксфорд; общая продолжительность 1 час.

сканирование МЭГ всего мозга в состоянии покоя и задание с пищевым вознаграждением, которое будет выполняться в больнице Уорнефорд в Оксфорде, продолжительность 30 минут.

Медицинская оптимизация: у пациентов нормализуются электролиты и ЭКГ, прежде чем они будут признаны пригодными для операции. Они должны иметь ИМТ> 13.

II ОПЕРАТИВНАЯ ФАЗА: 2-й месяц.

Операция DBS потребует до 4 дней стационарного пребывания в больнице Джона Рэдклиффа. В день операции пациенту сделают анестезию, базовое кольцо закрепят на черепе и проведут компьютерную томографию с локализатором, закрепленным на кольце. Затем пациента переводят в операционную и очищают кожу головы.

Путем совмещения структурной МРТ со стереотаксической компьютерной томографией будет рассчитана траектория двусторонней имплантации электродов в прилежащее ядро. Затем через двусторонние разрезы скальпа и перфорацию черепа с помощью спирального сверла к мишеням с двух сторон будут проведены глубокие мозговые электроды, которые будут зафиксированы на черепе с помощью титановых мини-пластин. Затем кожу головы зашивают и проводят повторную стереотаксическую компьютерную томографию для подтверждения размещения электродов.

Сделав это, вернувшись в операционную, электроды будут подключены к удлинительным кабелям, которые затем будут проведены подкожно вниз с одной стороны головы, за ухом в подкожный мешочек под ключицей и подключены к перезаряжаемому кардиостимулятору и все раны затянулись. Видеозаписи используются как часть процесса оценки во время обычной имплантации спиц DBS независимо от того, принимаете ли они участие в исследовании или нет, и поэтому они считаются частью стандартной операционной процедуры. Они будут оцениваться как часть исследования для измерения реакции на DBS.

На следующий день после операции кардиостимулятор будет включен, чтобы установить любые немедленные эффекты стимуляции на симптомы, а затем снова выключен. После этого пациент будет выписан через два дня после имплантации для оценки через шесть недель после имплантации, когда все раны заживут и любые острые последствия операции по введению электрода DBS, такие как головные боли, болезненность кожи головы или болезненность раны, исчезнут.

III: ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ: Месяц 3 (выкл.): Месяц 4-15: DBS вкл.

В первый послеоперационный месяц стимулятор будет отключен. В конце 3-го месяца: послеоперационная МЭГ с последующим включением DBS Месяц 4-6: 3-месячный период оптимизации дозы: корректировка дозы может потребовать более частых визитов в Оксфорд, вплоть до еженедельного, для нейрохирургического осмотра Месяцы 7-9: доза период стабилизации Месяц 10: Две двухнедельные двойные слепые периоды с включенной или выключенной DBS. МЭГ сканирует в каждом состоянии.

Месяцы 11-15: DBS в стабильной оптимизированной дозе. На 15-м месяце: финальное сканирование МЭГ, нейропсихология.

Послеоперационные оценки, направленные на отслеживание нервных и симптоматических изменений в результате DBS, будут включать:

1. Продолжение еженедельной шкалы самооценки расстройств пищевого поведения, тревоги и депрессии с использованием системы обмена текстовыми сообщениями True Colors, начатой ​​на этапе I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 минут)

1. Ежемесячные обзоры (до 2 часов) в исследовательском отделе Warneford, включающие:

• Интервью с доктором Парком, научным сотрудником и/или студентом докторантуры: ИМТ: Полуструктурированные интервью, включая обследование расстройств пищевого поведения (EDE), коморбидную психопатологию (SCID), Йельско-Брауново-обсессивно-компульсивную шкалу (YBOCS), . Поведенческие парадигмы: пищевое вознаграждение (задание Оксфорд-Лидс на пищевые предпочтения, задание на привычку; графики самоотчета, как и в фазе 1, с оценкой симптомов расстройства пищевого поведения, зависимости от голодания, функциональных нарушений и качества жизни).

• Совместные нейрохирургические и психиатрические обзоры с профессором Азизом и/или старшей практикующей медсестрой и доктором Парком: во время этого обзора нейрохирургические параметры, такие как степень стимуляции, и психиатрические параметры, такие как опыт расстройства пищевого поведения и сопутствующие психические симптомы, будут оцениваться совместно. . Затем будут запрограммированы любые необходимые корректировки интенсивности стимулятора.

Послеоперационная нейровизуализация:

MEG в состоянии покоя и задаче с пищевым вознаграждением на основе: (Задание LO по предпочтениям в еде (OHBA, Warneford Hospital) — 30 минут; на 3-м месяце (до включения DBS, 2 сканирования в месяц, 10 в условиях DBS ON и OFF и в конце исследования) , 15 мес. Послеоперационная нейропсихологическая оценка через 12 мес после DBS, т.е. через 15 мес. приблизительно 1 час.

Дополнительное послеоперационное исследование этики:

• Отдельное послеоперационное подисследование этики будет необязательным, и участники будут проинформированы об этом варианте в информационном листке пациента основного исследования. В основной форме согласия на исследование их спросят, согласны ли они на то, чтобы с ними связались по поводу поста дополнительного исследования этики. оперативно или нет.
• Таким образом, в конце исследования можно будет подготовить подробный отчет об этике исследования, включая точку зрения участника на исследовательский опыт.

Дополнительный ежегодный этап последующего наблюдения на срок до 5 лет после процедуры: повторное интервью и анкеты, меры, принимаемые при поступлении и в конце протокола.