Pilotstudie van diepe hersenstimulatie voor ernstige anorexia nervosa

Onze hypothese, gebaseerd op eerder onderzoek, is dat DBS naar de nucleus accumbens gunstige neurale en symptomatische effecten zal hebben bij ernstige anorexia nervosa.

Om deze hypothese te testen en om de aanvaardbaarheid en ethische kwesties te evalueren, streven we ernaar om in eerste instantie maximaal 10 patiënten te bestuderen.

Deze studie kan belangrijke klinische en wetenschappelijke informatie opleveren om bij te dragen aan grotere studies.

ONTWERP SAMENVATTING Het ontwerp zal bestaan ​​uit een casusreeks van 10 patiënten met herhaalde metingen. De personen zullen tussen de 20 en 65 jaar oud zijn met ten minste 7 jaar geschiedenis van ernstige behandelingsresistente AN, die volledig instemmen en gemotiveerd zijn om te herstellen.

De patiënten worden geselecteerd op basis van specifieke geschiktheidscriteria. Er is een ontwerp voor een kleine case-serie studie nodig, aangezien dit een nieuwe en invasieve strategie is, en er is meer informatie over de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en betrokken neurale processen nodig om uitgebreidere studies te ondersteunen. Dit kan optimaal worden verkregen door een eerste gedetailleerde studie van een klein aantal patiënten. Aangezien enige heterogeniteit van de respons waarschijnlijk is, zoals geadviseerd door onze externe recensent professor Walter Kaye, streven we ernaar om 10 patiënten te bestuderen.

De interventie bestaat uit bilaterale diepe hersenstimulatie gericht op de nucleus accumbens met stimulatie van de ventrale voorste ledemaat van de interne capsule. Na DBS wordt elke patiënt 13 maanden lang elke maand, weken opgevolgd.

Ten eerste zal er na werving een preoperatieve periode van 2 maanden zijn van grondig preoperatief onderzoek van ethische kwesties, waaronder kwalitatieve en semi-gestructureerde interviews (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) om competentie te beoordelen en geïnformeerde toestemming zal worden ingevuld door een onafhankelijke onderzoeker ervaren in ethische kwesties in AN (Jacinta Tan).

De deelnemers aan de studie krijgen dan de eerste onderzoeksbeoordeling en zullen elke maand worden beoordeeld in klinieken voor eetstoornissen, psychiatrie en neurochirurgie. In maand 10 zullen er twee willekeurig toegewezen periodes van 2 weken van actieve of schijnstimulatie zijn.

maandelijkse beoordelingen omvatten: • BMI • Semi-gestructureerde interviews: Eetstoornis Onderzoek naar eetstoornis (EDE)

• Yale Brown Cornell Eetstoornisschaal (YBCEDS)
• Waarnemer beoordeelde comorbiditeit (SCID / Hamilton Depression-beoordelingsschaal)
• Gecomputeriseerde gedragstaken: Voedselbeloning (Leeds-Oxford voedselvoorkeurstaak) taken voor gewoontevorming
• Zelfrapportageschema's: EDE-vragenlijst, functionele beperking (CIA), kwaliteit van leven-schaal (WHOQUALBREF); hongerafhankelijkheidsschaal, Beck Depression Inventory (BDI, Beck et al. 1961), de State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), de Snaith-Hamilton pleasure scale (SHAPS, Snaith et al. 1995) en de Ruminative Response Scale for Eating Aandoeningen (RRSED). Pre-operatieve beeldvorming omvat fMRI en MEG. Postoperatieve beeldvorming omvat 3 MEG-scans, twee in maand 10 en aan het einde van de studie, 15 maanden.

DETAILS VAN METHODOLOGIE:

Onderwerpen selectie en werving:

Een lijst van in aanmerking komende patiënten, die voldoen aan de in- en uitsluitingscriteria, zal worden opgesteld in overleg met gespecialiseerde eetstoornisklinieken. Patiënten worden gerangschikt in volgorde van geschiktheid volgens specifieke geschiktheidscriteria:

i. Ernst en hardnekkigheid van anorexia nervosa ii. Restrictieve anorexia nervosa - zonder eetbuien/purgeren iii. Afwezigheid van momenteel ernstige comorbide depressie of zelfbeschadiging iv. Idealiter geen of minimale psychotrope medicatie v. Geen recente geschiedenis van gedwongen behandeling (d.w.z. in het laatste jaar) vi. Heeft bestaande behandelingsopties zonder succes geprobeerd vii. Heeft nooit periodes van volledige remissie gehad viii. Intensiteit van verlangen om te herstellen ix. Goede intellectuele functie en opleiding - goed in staat om de feiten van de interventie te begrijpen (bijv. zorgachtergrond, universitaire opleiding) x. Slechte sociale en beroepsmatige functie, hoge niveaus van angst - niet goed functioneren, een slechte kwaliteit van leven hebben.

Aan de best gerangschikte patiënten wordt gevraagd of ze toestemming geven voor het ontvangen van informatie over het project. Als ze geïnteresseerd zijn, zullen ze door Dr. Park worden benaderd met informatie over het project, een informatieblad en de mogelijkheid om met familieleden te praten. Als ze geïnteresseerd blijven, krijgen ze de kans om Dr. Park en professor Aziz te ontmoeten, voor meer informatie en om vragen te beantwoorden, en om hun familie erbij te betrekken als ze dat willen. Hierna worden ze een week later beoordeeld door Dr. Park en krijgen ze dus maximaal een week de tijd om te beslissen of ze willen deelnemen. Toestemming om deel te nemen aan het project wordt genomen door dr. Park en kan op elk moment vrijelijk worden ingetrokken zonder dat dit gevolgen heeft voor hun gebruikelijke klinische zorg. Gedurende de hele studie zullen de patiënten zoals gewoonlijk ondersteunende behandeling krijgen van het klinische team, dat onafhankelijk zal zijn van het onderzoeksteam, en er zal duidelijk worden gemaakt dat ze op elk moment kunnen afzien van de studie zonder uitleg te hoeven geven.

Als de patiënt instemt met deelname, zullen ze preoperatieve beoordelingen krijgen in de Universitaire Onderzoeksafdeling van het Warneford-ziekenhuis:

I: PREOPERATIEVE FASE: 2 maanden

1. Eerste beoordeling met onderzoeksteam. BMI: lengte en gewicht Semigestructureerde interviews van eetstoornis en comorbiditeit: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Zelfgerapporteerde vragenlijsten zoals hierboven die stemming en kwaliteit van leven indexeren Geautomatiseerde gedragstaken: Leeds-Oxford voedselvoorkeurstaak, gewoontevormingstaak
2. Wekelijkse zelfrapportagemetingen van symptomen thuis gedaan, wekelijks (5 minuten) met behulp van het 'True Colours' online zelfcontrolesysteem ontwikkeld aan de Universiteit van Oxford Department of Psychiatry, aangepast voor eetstoornissen door Dr. Park inclusief de OXBREAD korte beoordelingsschaal. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Dit zelfrapportagesysteem loopt door van binnenkomst tot het einde van de studie. Deze zelfrapportageschema's zullen worden aangevuld met korte wekelijkse online face-to-face beoordelingen via skype of face-time met als doel de deelnemers maximale ondersteuning en monitoring te bieden.

3. Neuropsychologische beoordelingsbatterij, duur ongeveer 1 uur: (Neuropsychologische beoordelingen zijn routine voor alle DBS-operaties die in Oxford worden uitgevoerd).

   • WAIS IV subtests: Woordenschat, Matrix Redeneren, Cijferbereik, Coderen (Wechsler 2008): Maatregelen van algemene intellectuele vaardigheden die nodig zijn om prestaties in andere cognitieve domeinen te begrijpen.

   • BIRT-geheugen- en informatieverwerkingsbatterij: lijst met leertaken. Basismeting van verbaal geheugen en leren (Coughlan, Oddly, & Crawford, 2007).

   • Verbaal Vloeiend. Basismeting van fonemische en semantische vloeiendheid (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: IED- en SWM-subtests: Beoordeel uitvoerende vermogens zoals set shifting en ruimtelijk werkgeheugen (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes& Rabbitt, 1994)

4. Preoperatieve capaciteitsbeoordeling Zodra elke geschikte patiënt is geïdentificeerd en ermee heeft ingestemd, zal dr. Jacinta Tan de patiënt onafhankelijk interviewen om een ​​volledige MacCAT-CR-beoordeling uit te voeren plus een diepte-interview om de ervaring van de patiënt met de behandeling, de beweegredenen voor deelname en de motivaties voor deelname aan de behandeling te onderzoeken. onderzoek vanuit het perspectief van de deelnemers, om een ​​hoog niveau van capaciteit, vrijwilligheid en geïnformeerde toestemming te waarborgen.

   De beoordeling duurt naar verwachting 2,5 -3 uur en kan in delen worden gedaan als de patiënt moe wordt. Het wordt op band opgenomen en getranscribeerd. Jacinta zal de MacCAT-CR scoren en een onafhankelijke waarnemer zal ook de MacCAT-CR scoren. Beide zullen ook globale beoordelingen geven van de capaciteit om toestemming te geven voor onderzoek. Dr. Tan zal een gedetailleerd verslag geven van het interview en haar beoordeling van de ethische aanvaardbaarheid van deelname voor die persoon. Als ze besluit dat de patiënt niet geschikt is, wordt het proces herhaald met de volgende persoon op de lijst die ermee instemt.

5. neuroimaging:

Preoperatief heeft de patiënt:

een MRI-scan van het hele brein, inclusief T1, T2, Inversion Recovery-sequenties en fMRI in rusttoestand en taakgebaseerd met behulp van onze voedselbeloningstaak: deze scans zullen plaatsvinden in het John Radcliffe Hospital, Oxford; totale duur 1 uur.

een MEG-scan van het hele brein - rusttoestand en taakgebaseerde voedselbeloningstaak, die zal worden uitgevoerd in het Warneford Hospital, Oxford, duur 30 minuten.

Medische optimalisatie: patiënten ondergaan normalisatie van elektrolyten en ECG voordat ze geschikt worden geacht voor de operatie. Ze moeten een BMI van> 13 hebben.

II OPERATIEVE FASE: Maand 2.

De DBS-operatie vereist een verblijf van maximaal 4 dagen in het John Radcliffe Hospital. Op de dag van de operatie wordt de patiënt verdoofd en wordt de basisring aan de schedel bevestigd en wordt er een CT-scan uitgevoerd met een lokalisator die aan de ring is bevestigd. De patiënt wordt vervolgens overgebracht naar de operatiekamer en de hoofdhuid wordt gereinigd.

Door de structurele MRI-scan te fuseren met de stereotactische CT-scan, wordt de baan berekend om elektroden bilateraal in de nucleus accumbens te implanteren. Vervolgens worden via bilaterale incisies in de hoofdhuid en een schedelperforatie met een spiraalboor diepe hersenelektroden doorgegeven om bilateraal te richten en met titanium miniplaten aan de schedel te bevestigen. De hoofdhuid wordt dan gesloten en er wordt een herhaalde stereotactische CT-scan gemaakt om de plaatsing van de elektroden te bevestigen.

Nadat dit is gebeurd, worden de elektroden in de operatiekamer verbonden met verlengkabels die vervolgens subcutaan langs één kant van het hoofd, achter het oor, naar een subcutaan zakje onder het sleutelbeen worden geleid en worden aangesloten op een oplaadbare pacemaker en alle wonden zijn dicht. Video-opnamen worden gebruikt als onderdeel van het beoordelingsproces tijdens de routinematige implantatie van DBS-draden, ongeacht of er wordt deelgenomen aan een onderzoek of niet, en worden daarom beschouwd als onderdeel van de standaardprocedure. Ze zullen worden beoordeeld als onderdeel van het onderzoek om de respons op DBS te meten.

De dag na de operatie wordt de pacemaker aangezet om eventuele directe effecten van stimulatie op de klachten vast te stellen en vervolgens weer uitgezet. Hierna zal de patiënt twee dagen na implantatie worden ontslagen om zes weken na implantatie te worden beoordeeld wanneer alle wonden zijn genezen en eventuele acute effecten van de operatie voor het inbrengen van de DBS-elektrode, zoals hoofdpijn, pijn op de hoofdhuid of gevoelige wonden, zijn uitgewerkt.

III: POST OPERATIEVE VERVOLGFASE: Maand 3 (uit): Maand 4-15: DBS Aan

In de eerste postoperatieve maand blijft de stimulator uitgeschakeld. Aan het einde van maand 3: postoperatieve MEG, gevolgd door DBS-schakelaar op Maand 4-6: dosisoptimalisatieperiode van 3 maanden: aanpassing van de dosis kan meer frequente bezoeken aan Oxford vereisen, tot wekelijks, voor neurochirurgische beoordeling Maanden 7-9: dosis stabilisatieperiode Maand 10: Twee periodes van twee weken dubbelblind ofwel DBS aan of uit. MEG-scans in elke toestand.

Maanden 11-15: DBS bij stabiele geoptimaliseerde dosis. Op maand 15: Laatste MEG-scan, neuropsychologie

Postoperatieve beoordelingen, gericht op het volgen van de neurale en symptomatische verandering als gevolg van DBS, omvatten:

1. Voortzetting van wekelijkse zelfrapportagebeoordelingsschaal van eetstoornis, angst en depressie met het True Colors-sms-systeem gestart in fase I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minuten)

1. Maandelijkse beoordelingen (maximaal 2 uur) op de Warneford Research-afdeling met daarin:

• Interview met dr. Park, onderzoeksassistent en/of DPhil-student: BMI: semigestructureerde interviews inclusief eetstoornis Eetstoornissenonderzoek (EDE), comorbide psychopathologie (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Gedragsparadigma's: voedselbeloning (Oxford-Leeds voedselvoorkeurstaak, gewoontetaak; zelfrapportageschema's zoals in fase 1 waarbij symptomen van eetstoornissen, hongerafhankelijkheid, functionele beperkingen en kwaliteit van leven worden beoordeeld.

• Gezamenlijke neurochirurgie-psychiatrische beoordelingen met professor Aziz, en/of senior verpleegkundig specialist, en dr. Park: tijdens deze beoordeling zullen neurochirurgische parameters, zoals de mate van stimulatie, en psychiatrische parameters, zoals ervaring met een eetstoornis en comorbide psychiatrische symptomen, gezamenlijk worden beoordeeld. . Eventuele noodzakelijke aanpassingen aan de intensiteit van de stimulator worden dan geprogrammeerd.

Postoperatieve neuroimaging:

MEG-rusttoestand en voedselbeloningstaak gebaseerd: (LO-taak voor voedselvoorkeuren (OHBA, Warneford Hospital) - 30 minuten; in maand 3 (pre DBS inschakelen, 2 scans in maand, 10 in DBS AAN- en UIT-omstandigheden, en einde van studie , maand 15 Postoperatief Neuropsychologisch onderzoek 12 maanden na DBS op dwz na 15 maanden. ongeveer 1 uur.

Optioneel deelonderzoek postoperatieve ethiek:

• Een afzonderlijk, postoperatief ethisch subonderzoek is optioneel en de deelnemers zullen over deze optie worden geïnformeerd in het patiënteninformatieblad van het hoofdonderzoek. operatief of niet.
• Aan het einde van de studie zal het dus mogelijk zijn om een ​​gedetailleerd rapport op te stellen van de ethiek van het onderzoek, inclusief het perspectief van de deelnemer op de onderzoekservaring

Optioneel Jaarlijkse follow-up tot 5 jaar na de operatie: herhaling interview en vragenlijsten genomen maatregelen bij binnenkomst en einde protocol.