Pilotní studie hluboké mozkové stimulace u těžké anorexie

Naše hypotéza založená na předchozím výzkumu je, že DBS do nucleus accumbens bude mít příznivé nervové a symptomatické účinky u těžké anorexie.

Jako test této hypotézy a pro vyhodnocení přijatelnosti a etických problémů se snažíme zpočátku studovat až 10 pacientů.

Tato studie může poskytnout důležité klinické a vědecké informace, které přispějí k rozsáhlejším studiím.

SOUHRN NÁVRHU Návrh se bude skládat ze série případů 10 pacientů s opakovanými měřeními. Jednotlivci budou ve věku 20-65 let s alespoň 7letou historií těžké AN rezistentní na léčbu, kteří plně souhlasí a jsou motivováni k uzdravení.

Pacienti budou vybíráni na základě konkrétních kritérií vhodnosti. Je zapotřebí návrh malé série případových studií, protože se jedná o novou a invazivní strategii, a další informace o přijatelnosti, proveditelnosti a zahrnutých nervových procesech jsou zapotřebí k vytvoření rozsáhlejších studií. Toho lze optimálně získat počátečním detailním studiem malého počtu pacientů. Vzhledem k tomu, že je pravděpodobná určitá heterogenita odpovědi, jak radí náš externí recenzent profesor Walter Kaye, zaměřujeme se na studii 10 pacientů.

Intervencí bude oboustranná hluboká mozková stimulace cílená na nucleus accumbens se stimulací na ventrální přední končetině vnitřního pouzdra. Po DBS bude každý pacient sledován každý měsíc týdny po dobu 13 měsíců.

Za prvé, po náboru bude 2 měsíce předoperační období důkladného předoperačního zkoumání etických problémů včetně kvalitativních a polostrukturovaných rozhovorů (MacCATCR (MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research)) k posouzení kompetence a informovaného souhlasu, které dokončí nezávislý výzkumník. zkušenosti s etickými otázkami v AN (Jacinta Tan).

Účastníci studie pak budou mít počáteční hodnocení výzkumu a budou přezkoumáni každý měsíc na psychiatricko-neurochirurgických klinikách pro poruchy příjmu potravy. V 10. měsíci budou dvě náhodně přidělená dvoutýdenní období aktivní nebo falešné stimulace.

měsíční hodnocení bude zahrnovat: • BMI • Polostrukturované rozhovory: Vyšetření poruchy příjmu potravy (EDE)

• Yale Brown Cornellova stupnice poruchy příjmu potravy (YBCEDS)
• Komorbidita hodnocená pozorovatelem (SCID / Hamiltonova stupnice hodnocení deprese)
• Počítačové behaviorální úkoly: Odměna za jídlo (úkol Leeds-Oxford food preference) úkoly utváření návyků
• Plány vlastního hlášení: Dotazník EDE, funkční postižení (CIA), škála kvality života (WHOQUALBREF); stupnice závislosti na hladovění, Beckův inventář deprese (BDI, Beck et al. 1961), State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1998), Snaith-Hamiltonova škála potěšení (SHAPS, Snaith et al. 1995) a Škála odezvy na přežvýkání na jídlo Poruchy (RRSED). Předoperační zobrazení bude zahrnovat fMRI a MEG. Pooperační zobrazování bude zahrnovat 3 MEG skeny, dva v 10. měsíci a na konci studie 15 měsíců.

PODROBNOSTI METODIKY:

Výběr a nábor předmětů:

Seznam vhodných pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, bude vytvořen po diskuzi s kliniky specializovaných na poruchy příjmu potravy. Pacienti budou seřazeny podle vhodnosti podle konkrétních kritérií vhodnosti:

i. Závažnost a neschopnost mentální anorexie ii. Mentální restriktivní anorexie – bez bingingu/proplachování iii. Absence v současnosti těžké komorbidní deprese nebo sebepoškozování iv. Ideálně na žádnou nebo minimální psychotropní medikaci v. Žádná nedávná povinná léčba (tj. v posledním roce) vi. Bez úspěchu vyzkoušel stávající možnosti léčby vii. Nikdy neměl období plné remise viii. Intenzita touhy zotavit se ix. Dobrá intelektuální funkce a vzdělání - dobře schopen porozumět faktům o intervenci (např. zdravotnické zázemí, vysokoškolské vzdělání) x. Špatná sociální a pracovní funkce, vysoká úroveň úzkosti – špatně fungující, špatná kvalita života.

Pacienti s nejvyšším hodnocením budou dotázáni, zda souhlasí se zasíláním informací o projektu. V případě zájmu je osloví Dr. Park s informacemi o projektu, dostane informační list a příležitost diskutovat s rodinnými příslušníky. Pokud budou mít i nadále zájem, bude jim nabídnuta příležitost setkat se s Dr. Parkem a profesorem Azizem, získat další informace a odpovědět na otázky a zapojit jejich rodinu, pokud si to přejí. Poté je o týden později zkontroluje Dr. Park a bude jim tak poskytnut týden na rozhodnutí, zda se chtějí zúčastnit. Souhlas s účastí na projektu bude přijat Dr. Parkem a může být kdykoli volně odvolán bez vlivu na jejich obvyklou klinickou péči. V průběhu studie budou pacienti jako obvykle dostávat podpůrnou léčbu od klinického týmu, který bude nezávislý na výzkumném týmu, a bude jasné, že se mohou kdykoli odhlásit ze studie, aniž by museli uvádět vysvětlení.

Pokud pacient souhlasí s účastí, bude mít předoperační vyšetření na univerzitním výzkumném oddělení v nemocnici ve Warnefordu:

I: PŘEDOPERAČNÍ FÁZE: 2 měsíce

1. Počáteční hodnocení s výzkumným týmem. BMI: výška a váha Polostrukturované rozhovory o poruchách příjmu potravy a komorbiditě: EDE, SCID, Yale-Brown-Obsessive Compulsive scale (YBOCS); Vlastní dotazníky, jak je uvedeno výše, indexující náladu a kvalitu života Počítačové behaviorální úkoly: Leeds-Oxfordský úkol týkající se potravinových preferencí, úkol formování návyků
2. Týdenní samohlášení měření příznaků prováděné doma, týdně (5 minut) pomocí online samomonitorovacího systému „True Colours“ propagovaného na katedře psychiatrie Oxfordské univerzity, upraveného pro poruchy příjmu potravy Dr. Parkem včetně stručné hodnotící stupnice OXBREAD. http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours. Tento systém samohlášení bude pokračovat od vstupu do konce studie. Tyto rozvrhy vlastních zpráv budou rozšířeny o krátké týdenní on-line kontroly tváří v tvář přes skype nebo face time s cílem nabídnout účastníkům maximální podporu a monitorování.

3. Neuropsychologická hodnotící baterie, doba trvání přibližně 1 hodina: (Neuropsychologická vyšetření jsou rutinní pro všechny operace DBS prováděné v Oxfordu).

   • Subtesty WAIS IV : Vocabulary , Matrix Reasoning , Digit Span , Coding (Wechsler 2008): Měřítka obecných intelektuálních dovedností, která jsou potřebná k tomu, aby byl smysl výkonu v jiných kognitivních doménách.

   • Baterie BIRT paměti a zpracování informací: Seznam učebních úkolů. Základní míra verbální paměti a učení (Coughlan, Oddly, & Crawford, , 2007).

   • Verbální plynulost. Základní míra fonematické a sémantické plynulosti (Spreen & Strauss 1998).

   • CANTAB: dílčí testy IED a SWM: Posuďte výkonné schopnosti, jako je posun množin a prostorová pracovní paměť (Robbins, James, Owen, Sahakian, McInnes & Rabbitt, 1994)

4. Předoperační hodnocení kapacity Jakmile je každý vhodný pacient identifikován a schválen, doktorka Jacinta Tan provede s pacientem nezávislý pohovor, aby provedla úplné posouzení MacCAT-CR plus hloubkový rozhovor, aby prozkoumala pacientovy zkušenosti s léčbou, zdůvodnění účasti a motivaci k účasti na výzkum z pohledu účastníků, aby byla zajištěna vysoká úroveň kapacity, dobrovolnosti a informovaného souhlasu.

   Očekává se, že posouzení bude trvat 2,5 – 3 hodiny a může být provedeno po částech, pokud se pacient unaví. Bude nahráno a přepsáno. Jacinta bude bodovat MacCAT-CR a nezávislý pozorovatel bude bodovat také MacCAT-CR. Oba také poskytnou globální hodnocení schopnosti souhlasit s výzkumem. Dr. Tan poskytne podrobnou zprávu o rozhovoru a posouzení etické přijatelnosti účasti pro daného jednotlivce. Pokud rozhodne, že pacient není vhodný, proces se zopakuje s další osobou na seznamu, která souhlasí.

5. Neurozobrazování:

Před operací bude mít pacient:

sken celého mozku magnetickou rezonancí včetně T1, T2, sekvencí obnovy inverze a fMRI v klidovém stavu a úkolu založeném na naší úloze odměny za jídlo: Tyto skeny budou probíhat v nemocnici Johna Radcliffe v Oxfordu; celková doba trvání 1 hodina.

MEG sken celého mozku – klidový stav a úkolová odměna za jídlo, která bude provedena v nemocnici Warneford v Oxfordu, doba trvání 30 minut.

Medicínská optimalizace: pacienti budou mít normalizaci elektrolytů a EKG před tím, než budou považováni za způsobilé k operaci. Budou muset mít BMI > 13.

II PROVOZNÍ FÁZE: Měsíc 2.

Operace DBS – bude vyžadovat až 4 dny hospitalizace v nemocnici John Radcliffe Hospital V den operace bude pacient anestetizován a základní kroužek bude připevněn k lebce a provede se CT sken s lokalizátorem upevněným na kroužku. Poté bude pacient převezen do divadla a pokožka hlavy bude očištěna.

Sloučením strukturálního MRI skenu se stereotaktickým CT skenem bude vypočítána trajektorie k implantaci elektrod do nucleus accumbens bilaterálně. Poté prostřednictvím bilaterálních řezů na temeni hlavy a spirálové vrtací perforace lebky projdou hluboké mozkové elektrody do cíle bilaterálně a fixují se k lebce pomocí titanových minidlah. Pokožka hlavy se poté uzavře a provede se opakované stereotaktické CT vyšetření k potvrzení umístění elektrod.

Poté budou elektrody zpět v divadle připojeny k prodlužovacím kabelům, které budou poté vedeny subkutánně dolů po jedné straně hlavy, za uchem do podkožního váčku pod klíční kostí a připojeny k dobíjecímu kardiostimulátoru a všechny rány se uzavřely. Videozáznamy se používají jako součást procesu hodnocení během rutinní implantace DBS drátů, ať už se účastníte studie nebo ne, a jsou proto považovány za součást standardního operačního postupu. Budou hodnoceny jako součást studie za účelem měření reakce na DBS.

Den po operaci se kardiostimulátor zapne, aby se zjistily okamžité účinky stimulace na symptomy, a poté se znovu vypne. Poté bude pacient propuštěn dva dny po implantaci, aby bylo posouzeno šest týdnů po implantaci, kdy jsou všechny rány zhojeny a jakékoli akutní účinky operace vložení elektrody DBS, jako jsou bolesti hlavy, bolest hlavy nebo citlivost rány, pominou.

III: FÁZE PO OPERATIVNÍ NÁSLEDU: 3. měsíc (vypnuto): 4.–15. měsíc: DBS zapnuto

V prvním pooperačním měsíci zůstane stimulátor vypnutý. Na konci 3. měsíce: po operaci MEG, následované zapnutím DBS 4.–6. měsíc: 3měsíční období optimalizace dávky: úprava dávky může vyžadovat častější návštěvy v Oxfordu, až jednou týdně, kvůli neurochirurgické kontrole Měsíce 7–9: Dávka stabilizační období 10. měsíc: Dvě čtrnáctidenní období dvojitého zaslepení buď DBS zapnuto nebo vypnuto. MEG skenuje v každém stavu.

Měsíce 11-15: DBS ve stabilní optimalizované dávce. V 15. měsíci: Závěrečné vyšetření MEG, neuropsychologie

Pooperační hodnocení zaměřené na sledování nervových a symptomatických změn v důsledku DBS bude zahrnovat:

1. Pokračování týdenní vlastní hodnotící stupnice poruch příjmu potravy, úzkosti a deprese zahrnující systém textových zpráv True Colors zahájený ve fázi I: http://oxtext.psych.ox.ac.uk/true-colours (5 minut)

1. Měsíční recenze (až 2 hodiny) v oddělení Warneford Research, které zahrnují:

• Rozhovor s Dr. Parkem, výzkumným asistentem a/nebo studentem DPhil: BMI: Polostrukturované rozhovory včetně vyšetření poruch příjmu potravy (EDE), komorbidní psychopatologie (SCID) Yale-Brown-Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), . Behaviorální paradigmata: odměna za jídlo (Oxford-Leedsův úkol preference jídla, návykový úkol; Plány self-report jako ve fázi 1 hodnotící příznaky poruchy příjmu potravy, závislost na hladovění, funkční poškození a kvalitu života.

• Společné neurochirurgicko-psychiatrické posudky s profesorem Azizem a/nebo vrchní sestrou a doktorem Parkem: Během tohoto přehledu budou společně hodnoceny neurochirurgické parametry, jako je stupeň stimulace, a psychiatrické parametry, jako je zkušenost s poruchou příjmu potravy a komorbidní psychiatrické symptomy. . Veškeré potřebné úpravy intenzity stimulátoru budou poté naprogramovány.

Pooperační neurozobrazení:

Klidový stav MEG a úkol založený na odměňování jídla: (Úkol preference jídla LO (OHBA, nemocnice Warneford) – 30 minut; ve 3. měsíci (před zapnutím DBS, 2 skeny za měsíc, 10 v podmínkách DBS ON a OFF a konec studie , měsíc 15 Pooperační Neuropsychologické hodnocení 12 měsíců po DBS, tj. v 15 měsících. přibližně 1 hodinu.

Volitelná pooperační dílčí studie etiky:

• Samostatná pooperační dílčí studie etiky bude volitelná a účastníci budou o této možnosti informováni v informačním listu pro pacienty hlavní studie. Ve formuláři souhlasu s hlavní studií budou dotázáni, zda souhlasí s tím, aby byli kontaktováni ohledně příspěvku v dílčí etické studii. operativně nebo ne.
• Na konci studie tak bude možné vypracovat podrobnou zprávu o etice výzkumu, včetně pohledu účastníka na zkušenosti z výzkumu.

Volitelná roční fáze sledování po dobu až 5 let po ukončení: opakovaný rozhovor a dotazníková opatření přijatá na vstupu a na konci protokolu.