Patienter med svår LH-dämpad efter administrering av en GnRH-antagonist (OPTOMALH)

Det ideala stimuleringsprotokollet för äggstocksstimulering är under ständig debatt, eftersom vi får mer farmakologisk kontroll över patientens hormonella miljö. Specifikt fokuserar debatten kring de ideala LH-nivåerna. Konceptet med ett "LH-fönster" föreslogs.

Behovet av en tröskelnivå av LH är tydligt demonstrerat hos patienter med hypogonadotropisk hypogonadism, men även hos patienter som cyklar som får höga doser av GnRH-antagonist. Ganirelix-dosstudien visade mycket låga implantationshastigheter i högdosgrupperna (1 mg, 2 mg).

Stimuleringsdynamiken hos dessa patienter var anmärkningsvärd för mycket låga E2- och LH-nivåer på dagen för hCG. Faktum är att ett funktionellt tillstånd av hypogonadotrop hypogonadism uppnås, vilket förklarar de dåliga kliniska resultaten (1,5 % implantationshastighet under 2 mg Ganirelix). Samma protokoll upprepades med tillsatt Luveris vilket resulterade i utmärkta graviditetsfrekvenser.

Den rekommenderade dagliga dosen av GnRH-antagonist är 0,25 mg som i genomsnitt ger ett skydd mot för tidig LH-ökning, med måttlig suppression av LH. Därför behöver de flesta patienter inte kompletterat LH efter att antagonisten initierats.

Det finns dock en undergrupp av patienter som hyperreagerar på antagonisten (i 0,25 mg dos) med en kraftig minskning av LH. Detta förklarar motsägelsefulla fynd i de tillgängliga studierna. Det grundläggande antagandet i bakgrunden av detta förslag är att det finns ett brett utbud av hypofyssvar på GnRH-antagonist. Genom att lyda en klockformad kurva har de flesta kvinnor ett genomsnittligt svar, men vissa hypo-reagerar kan ha för tidigt ägglossning och andra hyperreagerar. I de senare fallen kommer hypofysens svar att bete sig som om de utsätts för en högre dos.

Hur identifierar man en exponering för en förmodad högre dos?

Nedan är en figur från originalpapperet. En närmare titt indikerar att det omedelbara svaret på alla Ganirelix-doser är liknande när det gäller LH-fall, men den stora skillnaden ligger i hypofysens återhämtning 24 timmar efter Ganirelix-dosen.

Medan små doser möjliggör en snabb återhämtning till nästan LH-nivåer före behandling, resulterar höga doser i ofullständig återhämtning. Därför är det rimligt att spekulera i att det höga svaret på en dos på 0,25 mg kommer att leda till långsam eller ofullständig återhämtning av LH-nivåerna 24 timmar efter den initiala dosen.

Det uppskattas att cirka 15 % av patienterna är antagonistiska hyperresponderare. Ansträngningar att individualisera patientprotokollet måste riktas mot denna grupp som kandidater för kompletterad LH. Denna uppskattning liknar studiens resultat: Huirne et al Human Reproduction 2005, 20: 359.