Pacienti se závažnou supresí LH po podání antagonisty GnRH (OPTOMALH)

Ideální stimulační protokol pro ovariální stimulaci je neustále diskutován, protože získáváme větší farmakologickou kontrolu nad hormonálním prostředím pacientky. Konkrétně se debata zaměřuje na ideální hladiny LH. Byl navržen koncept "LH okna".

Potřeba prahové hladiny LH je jasně prokázána u pacientů s hypogonadotropním hypogonadismem, ale také u pacientů na kole, kteří dostávají vysoké dávky antagonisty GnRH. Studie pro zjištění dávky Ganirelixu prokázala velmi nízkou míru implantace ve skupinách s vysokou dávkou (1 mg, 2 mg).

Dynamika stimulace u těchto pacientů byla pozoruhodná pro velmi nízké hladiny E2 a LH v den hCG. Ve skutečnosti je dosaženo funkčního stavu hypogonadotropního hypogonadismu, což vysvětluje špatné klinické výsledky (1,5% míra implantace pod 2 mg Ganirelixu). Stejný protokol byl opakován s přidaným Luverisem, což vedlo k vynikající četnosti těhotenství.

Doporučená denní dávka antagonisty GnRH je 0,25 mg, což v průměru poskytuje ochranu před předčasným nárůstem LH se střední supresí LH. Většina pacientů proto nepotřebuje suplementaci LH po zahájení léčby antagonistou.

Existuje však podskupina pacientů, kteří hyperreagují na antagonistu (v dávce 0,25 mg) s prudkým poklesem LH. To vysvětluje rozporuplná zjištění v dostupných studiích. Základním předpokladem v pozadí tohoto návrhu je, že existuje široká škála reakcí hypofýzy na antagonistu GnRH. Podle křivky ve tvaru zvonu má většina žen průměrnou odpověď, avšak některé hyporeagující mohou ovulovat předčasně a jiné hyperreagovat. V posledních případech se reakce hypofýzy bude chovat, jako by byla vystavena vyšší dávce.

Jak identifikovat expozici předpokládané vyšší dávce?

Níže je obrázek z původního papíru. Bližší pohled ukazuje, že okamžitá odpověď na všechny dávky Ganirelixu je podobná, pokud jde o pokles LH, ale velký rozdíl spočívá v zotavení hypofýzy 24 hodin po dávce Ganirelixu.

Zatímco malé dávky umožňují rychlé zotavení na téměř úrovně LH před léčbou, vysoké dávky vedou k neúplnému zotavení. Je tedy rozumné spekulovat, že vysoká odezva na dávku 0,25 mg povede k pomalé nebo neúplné obnově hladin LH 24 hodin po počáteční dávce.

Odhaduje se, že asi 15 % pacientů jsou antagonističtí hyperrespondéři. Snahy o individualizaci protokolu pacienta se musí zaměřit na tuto skupinu jako kandidáty na suplementovaný LH. Tento odhad je podobný výsledkům studie: Huirne et al Human Reproduction 2005, 20: 359.