Patients sévèrement LH supprimés après administration d'un antagoniste de la GnRH (OPTOMALH)

Le protocole de stimulation idéal pour la stimulation ovarienne fait l'objet d'un débat constant, à mesure que nous gagnons en contrôle pharmacologique sur le milieu hormonal du patient. Plus précisément, le débat se concentre sur les niveaux idéaux de LH. Le concept d'une "fenêtre gauche" a été suggéré.

La nécessité d'un niveau seuil de LH est clairement démontrée chez les patients atteints d'hypogonadisme hypogonadotrope, mais également chez les patients cyclés recevant de fortes doses d'antagoniste de la GnRH. L'étude de recherche de dose de Ganirelix a démontré des taux d'implantation très faibles dans les groupes à dose élevée (1 mg, 2 mg).

La dynamique de stimulation chez ces patients était remarquable pour des niveaux très bas d'E2 et de LH le jour de l'hCG. En fait, un état fonctionnel d'hypogonadisme hypogonadotrope est atteint, expliquant les mauvais résultats cliniques (taux d'implantation de 1,5 % sous 2 mg de Ganirelix). Le même protocole a été répété avec l'ajout de Luveris, ce qui a donné d'excellents taux de grossesse.

La dose quotidienne recommandée d'antagoniste de la GnRH est de 0,25 mg, ce qui fournit en moyenne une protection contre le pic prématuré de LH, avec une suppression modérée de la LH. Par conséquent, la plupart des patients n'ont pas besoin de supplémentation en LH après l'initiation de l'antagoniste.

Cependant, il existe un sous-groupe de patients qui hyper-réagissent à l'antagoniste (à la dose de 0,25 mg) avec une forte diminution de la LH. Cela explique les résultats contradictoires des études disponibles. L'hypothèse de base à l'arrière-plan de cette proposition est qu'il existe un large éventail de réponses hypophysaires à l'antagoniste de la GnRH. Obéissant à une courbe en forme de cloche, la plupart des femmes ont une réponse moyenne, cependant, certaines hypo-répondent peuvent ovuler prématurément, et d'autres hyper-répondent. Dans ces derniers cas, la réponse hypophysaire se comportera comme si elle était exposée à une dose plus élevée.

Comment identifier une exposition à une dose présumée plus élevée ?

Ci-dessous, une figure de l'article original. Un examen attentif indique que la réponse immédiate à toutes les doses de Ganirelix est similaire en termes de chute de LH, cependant, la grande différence réside dans la récupération hypophysaire 24 heures après la dose de Ganirelix.

Alors que de petites doses permettent une récupération rapide à des niveaux de LH presque antérieurs au traitement, des doses élevées entraînent une récupération incomplète. Par conséquent, il est raisonnable de supposer que la réponse élevée à une dose de 0,25 mg conduira à une récupération lente ou incomplète des taux de LH 24 heures après la dose initiale.

On estime qu'environ 15 % des patients sont des hyperrépondeurs antagonistes. Les efforts visant à individualiser le protocole du patient doivent cibler ce groupe en tant que candidats à la supplémentation en LH. Cette estimation est similaire aux résultats de l'étude : Huirne et al Human Reproduction 2005, 20 : 359.