Пациенты с тяжелым подавлением ЛГ после введения антагониста ГнРГ (OPTOMALH)

Идеальный протокол стимуляции яичников является предметом постоянных дискуссий, поскольку мы получаем больший фармакологический контроль над гормональной средой пациентки. В частности, дебаты сосредоточены вокруг идеальных уровней ЛГ. Была предложена концепция «левого окна».

Необходимость порогового уровня ЛГ четко продемонстрирована у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, а также у цикличных пациентов, получающих высокие дозы антагониста ГнРГ. Исследование по определению дозы Ганиреликса продемонстрировало очень низкую частоту имплантации в группах с высокими дозами (1 мг, 2 мг).

Динамика стимуляции у этих пациентов отличалась очень низкими уровнями Е2 и ЛГ в день ХГЧ. Фактически достигается функциональное состояние гипогонадотропного гипогонадизма, что объясняет плохие клинические результаты (частота имплантации 1,5% при приеме ганиреликса 2 мг). Тот же протокол был повторен с добавлением Лювериса, что привело к превосходным показателям беременности.

Рекомендуемая суточная доза антагониста ГнРГ составляет 0,25 мг, что в среднем обеспечивает защиту от преждевременного всплеска ЛГ при умеренном подавлении ЛГ. Таким образом, большинству пациентов не требуется дополнительное введение ЛГ после начала приема антагониста.

Однако существует подгруппа больных, гиперреагирующих на антагонист (в дозе 0,25 мг) с резким снижением ЛГ. Это объясняет противоречивые данные в доступных исследованиях. Основное предположение, лежащее в основе этого предложения, состоит в том, что существует широкий спектр реакций гипофиза на антагонист ГнРГ. Соблюдая колоколообразную кривую, большинство женщин имеют средний ответ, однако у некоторых гипореакция может привести к преждевременной овуляции, а у других гиперреакция. В последних случаях реакция гипофиза будет вести себя так, как если бы она подвергалась воздействию более высокой дозы.

Как определить воздействие предполагаемой более высокой дозы?

Ниже приведен рисунок из оригинальной статьи. При внимательном рассмотрении видно, что немедленная реакция на все дозы Ганиреликса сходна с точки зрения снижения ЛГ, однако большая разница заключается в восстановлении гипофиза через 24 часа после введения дозы Ганиреликса.

В то время как малые дозы позволяют быстро восстановить уровень ЛГ почти до лечения, высокие дозы приводят к неполному восстановлению. Следовательно, разумно предположить, что высокий ответ на дозу 0,25 мг приведет к медленному или неполному восстановлению уровней ЛГ через 24 часа после начальной дозы.

Подсчитано, что около 15% пациентов являются гиперреактивными антагонистами. Усилия по индивидуализации протокола для пациентов должны быть нацелены на эту группу как на кандидатов на добавление ЛГ. Эта оценка аналогична результатам исследования: Huirne et al. Human Reproduction 2005, 20: 359.