Pacientes con supresión severa de LH después de la administración de un antagonista de GnRH (OPTOMALH)

El protocolo de estimulación ideal para la estimulación ovárica está en constante debate, ya que ganamos más control farmacológico sobre el entorno hormonal de la paciente. Específicamente, el debate se centra en los niveles ideales de LH. Se sugirió el concepto de una "ventana LH".

La necesidad de un nivel umbral de LH está claramente demostrada en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico, pero también en pacientes ciclistas que reciben altas dosis de antagonista de GnRH. El estudio de búsqueda de dosis de Ganirelix demostró tasas de implantación muy bajas en los grupos de dosis alta (1 mg, 2 mg).

La dinámica de estimulación en estos pacientes fue notable por niveles muy bajos de E2 y LH el día de la hCG. De hecho, se consigue un estado funcional de hipogonadismo hipogonadotrópico, lo que explica los malos resultados clínicos (tasa de implantación del 1,5% con 2 mg de Ganirelix). Se repitió el mismo protocolo con Luveris agregado, lo que resultó en excelentes tasas de embarazo.

La dosis diaria recomendada de antagonista de la GnRH es de 0,25 mg, que en promedio brinda protección contra el aumento prematuro de la LH, con una supresión moderada de la LH. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no necesitan LH suplementada después de iniciar el antagonista.

Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que hiperresponden al antagonista (en dosis de 0,25 mg) con una fuerte disminución de la LH. Esto explica los hallazgos contradictorios en los estudios disponibles. La suposición básica en el trasfondo de esta propuesta es que existe una amplia gama de respuestas hipofisarias al antagonista de GnRH. Obedeciendo a una curva en forma de campana, la mayoría de las mujeres tienen una respuesta promedio, sin embargo, algunas hipo-respuestas pueden ovular prematuramente y otras hiper-respuestas. En estos últimos casos, la respuesta pituitaria se comportará como si estuviera expuesta a una dosis mayor.

¿Cómo identificar una exposición a una dosis presuntamente mayor?

A continuación se muestra una figura del artículo original. Una mirada cercana indica que la respuesta inmediata a todas las dosis de Ganirelix es similar en términos de caída de LH, sin embargo, la gran diferencia radica en la recuperación de la hipófisis 24 horas después de la dosis de Ganirelix.

Mientras que las dosis pequeñas permiten una recuperación rápida a los niveles de LH casi previos al tratamiento, las dosis altas dan como resultado una recuperación incompleta. Por lo tanto, es razonable especular que la alta respuesta a la dosis de 0,25 mg conducirá a una recuperación lenta o incompleta de los niveles de LH 24 horas después de la dosis inicial.

Se estima que alrededor del 15% de los pacientes son hiperrespondedores antagonistas. Los esfuerzos para individualizar el protocolo del paciente deben apuntar a este grupo como candidatos para la LH suplementada. Esta estimación es similar a los hallazgos del estudio: Huirne et al Human Reproduction 2005, 20: 359.