Svært LH-undertrykte patienter efter administration af en GnRH-antagonist (OPTOMALH)

Den ideelle stimuleringsprotokol til ovariestimulering er under konstant debat, da vi får mere farmakologisk kontrol over patientens hormonmiljø. Konkret fokuserer debatten omkring de ideelle LH-niveauer. Konceptet med et "LH-vindue" blev foreslået.

Behovet for et tærskelniveau af LH er tydeligt demonstreret hos patienter med hypogonadotropisk hypogonadisme, men også hos cyklende patienter, der modtager høje doser af GnRH-antagonist. Ganirelix-dosisfindingsstudiet viste meget lave implantationshastigheder i højdosisgrupperne (1 mg, 2 mg).

Stimuleringsdynamikken hos disse patienter var bemærkelsesværdig for meget lave E2- og LH-niveauer på dagen for hCG. Faktisk opnås en funktionel tilstand af hypogonadotrop hypogonadisme, hvilket forklarer de dårlige kliniske resultater (1,5 % implantationsrate under 2 mg Ganirelix). Den samme protokol blev gentaget med tilsat Luveris, hvilket resulterede i fremragende graviditetsrater.

Den anbefalede daglige dosis af GnRH-antagonist er 0,25 mg, som i gennemsnit giver en beskyttelse mod for tidlig LH-stigning med moderat suppression af LH. Derfor har de fleste patienter ikke behov for suppleret LH, efter at antagonisten er påbegyndt.

Der er dog en undergruppe af patienter, som hyperreagerer på antagonisten (i 0,25 mg dosis) med et kraftigt fald i LH. Dette forklarer modstridende resultater i de tilgængelige undersøgelser. Den grundlæggende antagelse i baggrunden af ​​dette forslag er, at der er en bred vifte af hypofyseresponser på GnRH-antagonist. Ved at adlyde en klokkeformet kurve har de fleste kvinder en gennemsnitlig respons, dog kan nogle hypo-reagere have ægløsning for tidligt, og andre hyper-reagere. I sidstnævnte tilfælde vil hypofyserespons opføre sig, som om den blev udsat for en højere dosis.

Hvordan identificerer man en eksponering for en formodet højere dosis?

Nedenfor er en figur fra det originale papir. Et nøje kig indikerer, at den umiddelbare respons på alle Ganirelix-doser er ens med hensyn til LH-fald, men den store forskel ligger i hypofysen restitution 24 timer efter Ganirelix-dosis.

Mens små doser muliggør en hurtig restitution til næsten før-behandlings LH-niveauer, resulterer høje doser i ufuldstændig restitution. Derfor er det rimeligt at spekulere i, at det høje respons på 0,25 mg dosis vil føre til langsom eller ufuldstændig genopretning af LH-niveauer 24 timer efter den indledende dosis.

Det anslås, at omkring 15 % af patienterne er antagonist-hyper-respondere. Bestræbelser på at individualisere patientprotokollen skal målrettes mod denne gruppe som kandidater til suppleret LH. Dette estimat ligner undersøgelsesresultater: Huirne et al. Human Reproduction 2005, 20: 359.