Vaikeat LH-suppressoituneet potilaat GnRH-antagonistin annon jälkeen (OPTOMALH)

Munasarjojen stimulaation ihanteellisesta stimulaatioprotokollasta keskustellaan jatkuvasti, kun saamme enemmän farmakologista kontrollia potilaan hormonaaliseen ympäristöön. Erityisesti keskustelu keskittyy ihanteellisiin LH-tasoihin. "LH-ikkunan" käsite ehdotettiin.

LH:n kynnystason tarve on selvästi osoitettu hypogonadotrooppisen hypogonadismipotilailla, mutta myös pyöräilypotilailla, jotka saavat suuria annoksia GnRH-antagonistia. Ganirelix-annostutkimus osoitti erittäin alhaisen implantaationopeuden suuriannosryhmissä (1 mg, 2 mg).

Näiden potilaiden stimulaatiodynamiikka oli huomattavaa erittäin alhaisilla E2- ja LH-tasoilla hCG-päivänä. Itse asiassa saavutetaan hypogonadotrooppisen hypogonadismin toiminnallinen tila, mikä selittää huonot kliiniset tulokset (1,5 %:n implantaatioaste alle 2 mg ganireliksia). Sama protokolla toistettiin lisäämällä Luveria, mikä johti erinomaiseen raskausasteeseen.

GnRH-antagonistin suositeltu päiväannos on 0,25 mg, joka tarjoaa keskimäärin suojan ennenaikaiselta LH-syötöltä ja LH:n kohtalaisella suppressiolla. Siksi useimmat potilaat eivät tarvitse täydentävää LH:ta antagonistin käytön aloittamisen jälkeen.

On kuitenkin olemassa alaryhmä potilaita, jotka reagoivat yliherkästi antagonistiin (0,25 mg:n annoksella) ja LH-arvo laskee jyrkästi. Tämä selittää saatavilla olevien tutkimusten ristiriitaiset havainnot. Tämän ehdotuksen taustalla oleva perusoletus on, että GnRH-antagonistille on olemassa laaja valikoima aivolisäkkeen vasteita. Kellon muotoista käyrää noudattaen useimmilla naisilla on keskimääräinen vaste, mutta jotkut hyporesponsiiviset voivat ovuloida ennenaikaisesti ja toiset hyperreagoivat. Jälkimmäisissä tapauksissa aivolisäkkeen vaste käyttäytyy kuin altistuisi suuremmalle annokselle.

Kuinka tunnistaa altistuminen oletetulle suuremmalle annokselle?

Alla on kuva alkuperäisestä paperista. Tarkka tarkastelu osoittaa, että välitön vaste kaikkiin Ganirelix-annoksiin on samanlainen LH-pudotuksen suhteen, mutta suuri ero on aivolisäkkeen palautumisessa 24 tuntia Ganirelix-annoksen jälkeen.

Pienet annokset mahdollistavat nopean palautumisen lähes hoitoa edeltäneelle LH-tasolle, mutta suuret annokset johtavat epätäydelliseen paranemiseen. Tästä syystä on järkevää olettaa, että korkea vaste 0,25 mg:n annokseen johtaa LH-tasojen hitaaseen tai epätäydelliseen palautumiseen 24 tuntia aloitusannoksen jälkeen.

On arvioitu, että noin 15 % potilaista on antagonisteja hyperrespondereja. Potilasprotokollan yksilöllistämispyrkimykset on kohdistettava tähän ryhmään ehdokkaina täydennetyn LH:n saamiseen. Tämä arvio on samanlainen kuin tutkimuksen tulokset: Huirne et al. Human Reproduction 2005, 20: 359.