Alvorlig LH-undertrykte pasienter etter administrering av en GnRH-antagonist (OPTOMALH)

Den ideelle stimuleringsprotokollen for eggstokkstimulering er under konstant debatt, ettersom vi får mer farmakologisk kontroll over pasientens hormonmiljø. Spesielt fokuserer debatten rundt de ideelle LH-nivåene. Konseptet med et "LH-vindu" ble foreslått.

Behovet for et terskelnivå av LH er tydelig demonstrert hos pasienter med hypogonadotropisk hypogonadisme, men også hos syklende pasienter som får høye doser av GnRH-antagonist. Ganirelix-dosefunnstudien viste svært lave implantasjonshastigheter i høydosegruppene (1 mg, 2 mg).

Stimuleringsdynamikken hos disse pasientene var bemerkelsesverdig for svært lave E2- og LH-nivåer på dagen for hCG. Faktisk oppnås en funksjonell tilstand av hypogonadotrop hypogonadisme, noe som forklarer de dårlige kliniske resultatene (1,5 % implantasjonsrate under 2 mg Ganirelix). Den samme protokollen ble gjentatt med tilsatt Luveris, noe som resulterte i utmerkede graviditetsrater.

Den anbefalte daglige dosen av GnRH-antagonist er 0,25 mg som i gjennomsnitt gir en beskyttelse mot for tidlig LH-stigning, med moderat undertrykkelse av LH. Derfor trenger de fleste pasienter ikke tilsatt LH etter at antagonisten er initiert.

Det er imidlertid en undergruppe av pasienter som hyperreagerer på antagonisten (i 0,25 mg dose) med en kraftig reduksjon i LH. Dette forklarer motstridende funn i de tilgjengelige studiene. Den grunnleggende antagelsen i bakgrunnen av dette forslaget er at det er et bredt spekter av hypofyseresponser på GnRH-antagonist. Ved å følge en klokkeformet kurve har de fleste kvinner en gjennomsnittlig respons, men noen hypo-reagerer kan ha for tidlig eggløsning og andre hyperreagere. I de sistnevnte tilfellene vil hypofyseresponsen oppføre seg som om den ble utsatt for en høyere dose.

Hvordan identifisere en eksponering for en antatt høyere dose?

Nedenfor er en figur fra originalpapiret. En nærmere titt indikerer at den umiddelbare responsen på alle Ganirelix-doser er lik når det gjelder LH-fall, men den store forskjellen ligger i hypofysen 24 timer etter Ganirelix-dosen.

Mens små doser muliggjør en rask restitusjon til nesten LH-nivåer før behandling, resulterer høye doser i ufullstendig restitusjon. Derfor er det rimelig å spekulere i at den høye responsen på en dose på 0,25 mg vil føre til langsom eller ufullstendig gjenoppretting av LH-nivåer 24 timer etter startdosen.

Det anslås at omtrent 15 % av pasientene er antagonist-hyper-respondere. Arbeidet med å individualisere pasientprotokollen må rettes mot denne gruppen som kandidater for supplert LH. Dette anslaget ligner på studiefunn: Huirne et al Human Reproduction 2005, 20: 359.