Pacientes com supressão grave de LH após a administração de um antagonista de GnRH (OPTOMALH)

O protocolo de estimulação ideal para a estimulação ovariana está em constante debate, à medida que ganhamos mais controle farmacológico sobre o meio hormonal da paciente. Especificamente, o debate se concentra nos níveis ideais de LH. O conceito de uma "janela LH" foi sugerido.

A necessidade de um nível limiar de LH é claramente demonstrada em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico, mas também em pacientes cíclicos recebendo altas doses de antagonista de GnRH. O estudo de determinação da dose de Ganirelix demonstrou taxas de implantação muito baixas nos grupos de dose elevada (1 mg, 2 mg).

A dinâmica de estimulação nesses pacientes foi notável para níveis muito baixos de E2 e LH no dia do hCG. De fato, um estado funcional de hipogonadismo hipogonadotrófico é alcançado, explicando os resultados clínicos ruins (taxa de implantação de 1,5% sob 2 mg de Ganirelix). O mesmo protocolo foi repetido com Luveris adicionado, resultando em excelentes taxas de gravidez.

A dose diária recomendada de antagonista de GnRH é de 0,25 mg, o que, em média, fornece proteção contra aumento prematuro de LH, com supressão moderada de LH. Portanto, a maioria dos pacientes não precisa de LH suplementado após o início do antagonista.

Entretanto, existe um subgrupo de pacientes que hiper-responde ao antagonista (na dose de 0,25 mg) com queda acentuada do LH. Isso explica os achados contraditórios nos estudos disponíveis. A suposição básica por trás desta proposta é que existe uma ampla gama de respostas hipofisárias ao antagonista de GnRH. Obedecendo a uma curva em forma de sino, a maioria das mulheres tem uma resposta média, no entanto, algumas hipo-respostas podem ovular prematuramente e outras hiper-responsivas. Nestes últimos casos, a resposta da hipófise se comportará como se fosse exposta a uma dose mais alta.

Como identificar uma exposição a uma dose supostamente mais alta?

Abaixo está uma figura do artigo original. Um olhar mais atento indica que a resposta imediata a todas as doses de Ganirelix são semelhantes em termos de queda de LH, no entanto, a grande diferença está na recuperação da hipófise 24 horas após a dose de Ganirelix.

Enquanto pequenas doses permitem uma rápida recuperação dos níveis de LH quase pré-tratamento, altas doses resultam em recuperação incompleta. Portanto, é razoável especular que a alta resposta à dose de 0,25 mg levará à recuperação lenta ou incompleta dos níveis de LH 24 horas após a dose inicial.

Estima-se que cerca de 15% dos pacientes sejam hiper-responsivos antagonistas. Esforços para individualizar o protocolo do paciente devem visar este grupo como candidatos a LH suplementado. Esta estimativa é semelhante aos achados do estudo: Huirne et al Human Reproduction 2005, 20: 359.