Vattenlös handrengöring med klorhexidin under perinatalperioden

Nyfödda (bebisar < 28 dagar gamla) dör med oacceptabelt höga hastigheter (26 dödsfall per 1000 levande födda) i många resursbegränsade länder, vilket står för cirka 40 % av dödsfallen bland alla barn under 5 år. Infektioner som lunginflammation, sepsis och omfalit är vanliga orsaker till neonatal död. Många neonatala infektioner uppstår på grund av att mammans händer eller händerna på den som var med vid förlossningen är orena. I Nepal var det betydligt större risk för nyfödda som överlevde än nyfödda som dog att mödrar rapporterade handtvätt och födelseskötare som rapporterades att tvätta händerna före förlossningen. Men mödrar och födelseskötare tvättar ofta inte händerna, trots den neonatala periodens sårbarhet.

Det traditionella tillvägagångssättet för att förbättra handtvätt bland vårdgivare till små barn är att lära ut om kritiska tider att tvätta händer och hur man tvättar händer. Detta snäva, föreskrivande tillvägagångssätt ignorerar de hinder för handhygien som är unika för perinatala och neonatala perioder. Dessutom tyder våra kvalitativa resultat på att frekvent handtvätt med vatten kanske inte är acceptabelt. Det vill säga, både mammor och födelseskötare rapporterade att när mammor kommer i kontakt med vatten ofta (t.ex. genom att tvätta händerna ofta), löper det nyfödda barnet risk att utveckla övre och nedre luftvägsinfektion. En ny teknisk lösning - en som ger effektivitet och portabilitet och eliminerar behovet av tvätt med vatten - kan övervinna viktiga hinder för att förbättra handrengöringsbeteendet under neonatalperioden.

Under den diskreta tidsramen av neonatalperioden representerar klorhexidin för handrengöring en fokuserad intervention med betydande potential för skalbarhet. Hållbarheten för klorhexidin är lång (2-3 år), vilket underlättar uppskalning och effektiv distribution, till exempel i rena leveranssatser som tillhandahålls till låginkomstmödrar i länder med begränsade resurser.

Med tanke på potentialen för denna lågteknologiska lösning att bryta igenom kritiska barriärer för handtvätt med vatten och tvål, och markant minska neonatal dödlighet, föreslår vi att genomföra en randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effekten av en klorhexidinbaserad handrengöringsintervention på modern, familjärt och födelsevårdande handrengöringsbeteende i peripartum och neonatalperioder.

Metoder Studiedesign

Vi föreslår en randomiserad kontrollerad studie i ett landsbygdsområde i Bangladesh, med en aktiv kontroll. De två behandlingsarmarna är:

• Aktiv kontrollarm Hälsorådgivning för mödrar och neonatal (beskrivs i avsnittet "Intervention")

• Interventionsarm

  • Mödra- och neonatalhälsorådgivning
  • Handhygienfrämjande (beskrivs i avsnittet "Intervention") Randomisering kommer att ske på nivån för den deltagande gravida kvinnan (dvs. randomisering på individnivå). Vi kommer att använda en blockrandomiseringsstrategi för att randomisera deltagare till antingen interventions- eller aktiv kontrollarm.

Interventionen:

Alla interventionsbesök kommer att följa grunddatainsamlingen. En utbildad hälso- och hygienpromotor kommer att genomföra två besök under förlossningen (vid 34-35 veckor och vid 36-38 veckor) och ett postnatalt besök (1-3 dagar efter förlossningen) för att leverera interventionsmeddelanden.

Mödra- och neonatalhälsorådgivning:

Studiedeltagare i både interventions- och kontrollarmarna kommer att få mödra- och neonatalhälsorådgivning. Målen för mödra- och neonatalhälsorådgivningen är att:

• Markera sårbarheten i neonatalperioden
• Informera deltagaren och hennes familj om schemat som rekommenderas av Bangladeshs regering för mödravård och uppmuntra starkt deltagarna att söka lämplig mödravård, inklusive stelkrampstoxoidvaccination. Stelkrampstoxoid tillhandahålls kostnadsfritt som en del av mödravården vid alla hälsoinrättningar i Bangladesh.
• Diskutera födelseplaner och uppmuntra deltagarna att utveckla en födelseplan, inklusive plats för födseln, material, personer som behövs och en nödplan.
• Introducera och diskutera användningen av ett rent leveranskit för hygienisk leverans för att minska infektioner. Detta kommer att innehålla instruktioner om hur du klipper navelsträngen. Tillhandahåll ett rent leveranskit till deltagaren, som bland annat kommer att innehålla ett rent blad, rent snöre för att knyta snöret, ren matta som mamman kan ligga på.
• Uppmuntra nära familjemedlemmar att motivera eller kräva handtvätt med tvål av födelseskötare före och under förlossningen och förlossningen.
• Diskutera farosignaler för modern med deltagaren och hennes familj och uppmuntra till att söka vård när de upptäcks
• Diskutera neonatala farosignaler med deltagaren och hennes familj och uppmuntra till att söka vård när de upptäcks
• Diskutera förebyggande av neonatal hypotermi med deltagaren och hennes familj och arbeta med familjen för att skapa acceptans för budskapet
• Diskutera fördelen med omedelbar och exklusiv amning med deltagaren och hennes familj och arbeta med familjen för att skapa acceptans för budskapet
• Tillhandahålla klorhexidin och gasväv, och förklara klorhexidinsnörevård för deltagaren och arbeta med henne och hennes familj.

Material: Varje deltagare kommer att få ett rent leveranskit och ett kulturellt lämpligt bildkort som visar vart och ett av farosignalerna för modern före, under och efter förlossningen och för det nyfödda barnet.

Beskrivning av beteendekommunikationsmetod: Interaktioner med hälso- och hygienpromotorn kommer att ske i form av en diskussion där hälso-/hygienpromotorn kommer att underlätta diskussioner och ge förklaringar och vägledning vid behov.

Handhygienrådgivning:

Mål för handhygienrådgivning:

• Presentera handrengöring som en möjlighet för mamman att skydda sitt barns hälsa och att förbättra uppfattningen om sig själv som en bra mamma
• Påminn om den nyfödda periodens sårbarhet och föreslå att användningen av klorhexidin för handrengöring gör att kärleksfulla händer blir skyddande händer
• Uppmuntra moderns själveffektivitet för att skydda barnets hälsa
• Identifiera motivationsfaktorer och hinder för handrengöring bland mödrar och andra människor som tar hand om barnet
• Identifiera kritiska tider för handrengöring med klorhexidin
• Öka individuella och sociala (familje/förening) förväntningar på handrengöring bland mödrar och andra vårdgivare
• Guide familj för att skapa lösning för hinder för handrengöring
• Introducera klorhexidin som en produkt för att skydda barnets hälsa, demonstrera användning och diskutera vem, när och hur man ska använda det.
• Diskutera krävande eller motiverande användning av klorhexidin av andra familjemedlemmar, besökare och födelseskötaren
• Sätt upp ett visuellt signalkort och en kalender med visuella påminnelser i hemmet som referenser och ledtrådar för handrengöring vid specifika kritiska tidpunkter
• Diskutera att skapa en vana med handrengöring, vad det konkret innebär och hur man gör det

Kritiska tider för handrengöring:

• För mödrar och sekundära vårdgivare:
• Innan navelsträngsvård
• Efter kontakt med luftvägssekret
• Vid tre fasta tider på dygnet: morgon, efter lunch och kväll: med tanke på den kvarvarande antimikrobiella effekten av klorhexidin, kommer handrengöring vid dessa fasta tider att resultera i att händerna skyddas från kontaminering under större delen av dagen.
• För besökare i hushållet och för barn:
• Innan du rör vid den nyfödda
• Efter kontakt med luftvägssekret eller kontakt med näs- eller munslemhinna

Tidpunkt för interventionsbesök:

Respondenter som randomiserats till interventionsarmen kommer att få främjande av en handhygien under det andra besöket (vid 36-38 graviditetsvecka) innan granskningen av mödra- och neonatalhälsorådgivningen.

Klorhexidin för handrengöring: Vi positionerar klorhexidin som en produkt som är av unik betydelse under neonatalperioden och som kan ha substantiella bakteriedödande och bakteriostatiska effekter, vilket gör den överlägsen tvål för handrengöring, särskilt under den sårbara nyfödda perioden.

Datainsamling Identifiering av gravida kvinnor och urvalskriterier: Den föreslagna studien kommer att genomföras i 4 förbund i Mirzapur som redan är under demografisk övervakning. Gravida kvinnor identifieras rutinmässigt som en del av den demografiska övervakningen.

Inhämtning av informerat samtycke och baslinjedatainsamling: En datainsamlare kommer att beskriva studien för den gravida kvinnan vid 32-34 veckors graviditet och begära informerat samtycke från henne för deltagande. Datainsamlaren kommer också att begära informerat samtycke från hushållsföreståndaren för intervju av sekundära vårdgivare angående praxis under förlossningen och två strukturerade observationer av handrengöringsbeteende bland alla hushållsmedlemmar.

Randomisering och initiering av intervention: Vi kommer att använda en blockrandomiseringsstrategi, med block om 4, för att randomisera deltagare till antingen interventions- eller aktiv kontrollarm. Blockrandomisering kallas också för "begränsad randomisering" och tillåter att siffrorna i interventionsarmen är ungefär lika de som finns i kontrollarmen under hela registreringsperioden.

Mål 1 och 2: Mätning av handrengörande beteende

För att jämföra behandlingsarmar med avseende på mödrars handrengöringsbeteende under neonatalperioden (mål 1), kommer vi att göra följande:

1. Observera handrengöring, antingen genom användning av klorhexidin eller genom handtvätt med vatten + tvål, under 3-timmars strukturerade observationer
2. Mät kvarvarande desinficeringsmedlets vikt och volym som markörer för klorhexidinkonsumtion. Strukturerade observationer involverar placeringen av en studiepersonal i deltagarens hem/hushållsförening under en längre tid för att observera typiska beteenden. I denna studie kommer observationerna att utföras i både interventions- och behandlingsarmarna av kvinnlig fältpersonal som kommer att sitta på lämplig plats för att observera mödrarna utan att stå i vägen för deras normala vårdande aktiviteter av nyfödda. Vi är intresserade av att observera följande beteenden under strukturerade observationer (bilaga 6).

Handrengöring vid kritiska tidpunkter (antingen genom användning av klorhexidin eller genom att tvätta händerna med tvål och vatten; handtvätt med tvål kommer att betraktas som en följd av användning av klorhexidin eftersom kontrollarmen inte har tillgång till klorhexidin) Mål 3: Acceptans av klorhexidin i båda grupperna , kommer vi att registrera deltagare- eller hushållsmedlemsinitierade rapporter om eventuella hudreaktioner, andra möjliga biverkningar och acceptans av klorhexidin med avseende på användarvänlighet, doft, hudkomfort och förekomsten av hudreaktioner (mål 3).

Ungefär dag 28 av den nyföddas liv kommer vi att genomföra en slutundersökning (bilaga 7) med modern, där vi kommer att bedöma följande kvantitativt i interventionsgruppen:

• Acceptans av klorhexidin
• Rapporterad användning av klorhexidin kontra handtvätt
• Beteendemässiga bestämningsfaktorer för handhygien Vi kommer att samla in kvalitativa data från en delmängd av mödrar i interventionsarmen för att på djupet förstå barriärer och motiv för användning av klorhexidin för handrengöring i slutet av all kvantitativ datainsamling.