Trismus förebyggande, diagnos och hantering: strålbehandlingsplanering, tidig upptäckt och sjukgymnastikintervention

Den optimala behandlingen av skivepitelcancer i huvud och nacke involverar vanligtvis primär kirurgisk resektion, och indikationerna för adjuvant strålbehandling är baserade på patologiska markörer för intermittent - och högrisksjukdom, som inkluderar positiva marginaler, extrakapsulär nodalförlängning, lymfvaskulär invasion och perineural invasion (1-3). Trismus är en av långvariga följdsjukdomar av strålbehandling för patienter med huvud- och halscancer. Prevalensen av trismus efter onkologisk behandling av huvud och hals kan vara så hög som 42 % (4). Det reducerar avsevärt näringen på grund av nedsatt tuggning (5). Förlusten av funktion verkar vara relaterad till skador och fibros på tuggmusklerna. Strålbehandling som involverar käkleden, pterygoidmusklerna, temporalis eller tygmuskeln leder mest sannolikt till trismus (5, 6). Dessutom kan det finnas ärrvävnad från strålning eller operation, nervskador eller en kombination av dessa faktorer (6, 7). Dessutom är det mer sannolikt att doserna av RT-nivåer överstiger 60 Gy (8) eller att konfigurationen av strålningsfältet ökar (9) orsakar trismus. Dessa data dokumenterade de kliniska resultaten av konventionell strålbehandling (RT).

Nyligen tyder omfattande data på att intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) är säker och effektiv i adjuvansmiljön för munhålecancer (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) och Chen et al. (14) bekräftade att strålningsinducerad trismus utvecklades över tiden och förbättrades av IMRT. Hsiung et al. (13) fann att medelvärdena för normaliserat maximalt interincisalt avstånd (MID) var 94 % och 98,1 % vid 5 ms respektive 12 ms efter IMRT. Dessutom noterades endast 0,2 mm försämringen av strålningsinducerad trismus under perioden 12-18 månader efter IMRT. Dessutom har Chen et al. (14) bekräftade också att strålningsinducerad trismus utvecklades över tiden och förbättrades av IMRT. Emellertid har Kent et al. (15) undersökte förekomsten av trismus i IMRT-gruppen jämfört med konventionell strålterapigrupp. Det fanns ingen signifikant skillnad i den maximala vertikala dimensionen mellan IMRT och de konventionella RT-grupperna (38,8 ± 9,0 respektive 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Helical tomotherapy (HT) betraktas konceptuellt som en bildstyrd IMRT. HT designades och utvecklades med fördelar i skarpare dosgradienter och bättre normal vävnadssparande. Vår och andra kliniska erfarenheter av att använda HT för lokalt avancerad huvud- och halscancer hade uppnått uppmuntrande resultat tillsammans med mindre toxicitet, en sådan lägre andel av dermatit och xerostomi jämfört med tidigare rapporter (16-18). HT ger bättre normal vävnadssparande och skarpare dosgradienter än IMRT (19, 20). Chen et al. (19) jämförde HT och IMRT för nasofarynxkarcinom och noterade att HT signifikant minskade dosen till den kontralaterala öreskörteln och förbättrade doshomogeniteten till PTV:erna. Dessutom reducerade HT medeldoserna till hjärnstammen (p = 0,02), struphuvudet (p = 0,03) och munhålan (p = 0,03). På samma sätt, för huvud- och halscancer, gav HT-planer också gynnsamma resultat jämfört med steg-och-skjut IMRT-planerna. De förväntas kunna minska komplikationssannolikheten för parotis normalvävnad (i genomsnitt 6,5 Gy) ytterligare, och bibehålla liknande måldoshomogenitet (21). Dessutom gav HT bättre underkäkssparande än IMRT med medeldosen minskad från 34,9 Gy (IMRT) till 30,7 Gy (HT) (20). Men kan HT ge bättre normal vävnadssparande för att minska förekomsten av trismus? Det är fortfarande en intressant fråga att diskutera.

I vår 4-åriga första kliniska erfarenhet av 39 postoperativa OCC-patienter behandlade med HT, noterade vi förekomsten av grad 1 och grad 2, 3 trismus [enligt Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] visas omvänt trend i tidssekvens med post-HT-behandling (Fig. 1). Dessa observationer antyder möjligheten att minska sena komplikationer av HT genom bättre normal vävnadssparande och skarpare dosgradienter (16-18) och svar på strålningsinducerad trismus förbättras av IMRT (13, 14).

Enligt tidigare studie (6) skulle magnetisk resonanstomografi (MRT) kunna ge fördelaktiga fynd i masticatorstrukturer hos patienter med trismus som utvecklas efter strålbehandling för nasofaryngealt karcinom (NPC). Avvikelserna innefattar strålbehandlingsinducerad tuggmuskelfibros eller inflammation, denervationsatrofi av tuggmusklerna sekundärt till mandibularnervskada, osteoradionekrosförändring av mandibular rami, perimasticatorfibros som sträcker sig in i masticatorutrymmet och post RT-skada av öreskörteln. Förekomsten av flera MRT-avvikelser i masticatorstrukturerna hos patienter med trismus efter strålbehandling tyder på att trismus är multifaktoriell. Det fanns dock inga bra korrelationsdata mellan svårighetsgraden av trismus med dessa bildfynd och därför kan dessa förändringar möjliga på grund av ospecifika inflammatoriska och fibrosreaktioner efter strålning. Det fanns heller inga korrelationsdata mellan stråldoser med dessa avvikelser, så alla dessa fynd kan också bero på andra orsaker som kirurgi eller kemoterapi. Därför försöker vi utvärdera MRT-undersökningar utförda hos patienter före och efter trismus etablerande efter strålbehandling för OCC-patienter, för att identifiera omfattningen och frekvensen av underliggande sjukdomar som kan orsaka denna komplikation. Vi retrospekterar OCC-patienterna som använder MRT-signalavvikelsepoäng (SA-poäng), och separerar patienten enligt deras kliniska trismus-gradering i tre grupper, den genomsnittliga SA-poängen för patienten i grad 0 är 8,5, grad 1 är 6,76 och grad 2 är 4,87. Jämfört med grupp 2-patienter finns det statistiskt signifikanta skillnader mellan grupp 1 (p= 0,04) samt grupp 0 (p= .02), respektive. Det betyder att SA-poängen kan motsvara trismus-graden (Fig. 2).

Rehabiliteringsträning kan förbättra sväljfunktionen och bromsa utvecklingen av trismus hos NPC-patienter efter strålbehandling. Effektiviteten (procenten av patienter med utmärkta eller effektiva resultat) för rehabiliteringsgruppen var högre än för kontrollgruppen (77 % mot 43 %), och skillnaden var statistiskt signifikant (p = 0,02). Effektiviteten av trismus i rehabiliteringsgruppen var signifikant högre än för kontrollgruppen (64 % mot 28 %, p = 0,02) (22). Användning av Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) för att upprätthålla och/eller förbättra mandibulär rörelseomfång hos efterbestrålade patienter har rapporterats (23). De noterade nettoökningen av maximalt interincisalt avstånd (MID) för Therabite-gruppen (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) var signifikant större än icke-assisterad träningsgrupp (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) och mekaniskt assisterad underkäksmobilisering med staplad tungdepressorer i kombination med träningsgrupp utan assistans (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) vid vecka 6 och därefter. Dessa data stödde fördelarna med rehabilitering för trismus efter RT. Men rehabilitering efter nya RT-tekniker har synkron effekt för att förbättra patientens livskvalitet är en annan intressant punkter som behöver diskuteras.

Akupunktur är en gammal kinesisk metod för att behandla sjukdomar och lindra smärta. Elektroakupunktur (EA) är en av många fysiska åtgärder som används för att lindra muskuloskeletal smärta och för att förbättra det tillhörande begränsade rörelseomfånget. Dessutom är elektrisk stimulering via hudpatchelektroder lika effektiv som EA. Låg frekvens (2 Hz) och hög frekvens (100 Hz) av EA inducerar selektivt frisättningen av enkefaliner och dynorfiner i både försöksdjur och människor. Kliniska studier tyder på dess effektivitet för behandling av olika typer av smärta och spinalt inducerad muskelspasmer (24). Dessutom utövar akupunkturliknande stimulering fysiologiska effekter på det centrala nervsystemet, förmodligen medierat av muskelafferenta fibrer. Effekterna kan vara relevanta för lindring av muskelspasmer och muskuloskeletal smärta och återställande av rörlighet (25). Dessutom användes den kombinerade metoden för akupunktur med tryck på otopunkter (kombinationsgruppen) för att behandla ansiktsspasmer. De totala effektiva frekvenserna för kombinationsgruppen, akupunkturgruppen och trycket på otopunktersgruppen var 95,4 %, 92,1 % respektive 62,5 %; och botningsgraden var 38,4 %, 15,8 % respektive 5 %. Skillnaderna i resultat för de tre grupperna indikerade att den terapeutiska effektiviteten av den kombinerade metoden för akupunktur med tryck på otopunkter är bättre än de andra två terapeutiska metoderna (26). Dessa data träffar de potentiella fördelarna med kombinationen av EA och sjukgymnastik. Dessutom är elektrisk stimulering via hudlappselektroder lika effektiv som EA (24). Därför är effekterna av sjukgymnastik i kombination med hudlappselektroder med annan frekvens kanske bättre än enbart sjukgymnastik efter CCRT eller RT en annan intressant fråga att diskutera. Därför utformade vi den aktuella prospektiva mätstudien med 3 års uppföljning för att utvärdera förekomsten och svårighetsgraden av strålningsinducerad trismus efter IMRT och HT efter sjukgymnastik med eller utan elektrisk stimulering via hudlappselektroder med MRT för att bedöma relevanta förbehandlingsfaktorer , behandlingsrelaterade faktorer och dosimetriska parametrar.

Specifika mål:

För år 1:

1. För att klargöra de optimala doserna av varje muskel för dem som med mild eller icke-trismus behandlas med IMRT eller HT med retrospektiva kliniska data
2. Att vittna om MRT-fynd kan ha god korrelation med stråldosen och även klinisk svårighetsgrad av trismus.
3. För att vittna om IMRT- eller HT-planen kan uppnå de optimala doserna genom att omplanera samma patienter med nya begränsningar. .

För år 2:

1. För att klargöra om nyplaneringstekniker för IMRT eller HT kan minska förekomsten och progressionen av trismus för huvud- och nackpatienter.
2. För att vittna om MRT-fynd kan fungera som prediktorer för trismus under uppföljning.
3. För att klargöra om att lägga till rehabilitering kan ge synkrona fördelar för trismus efter nya RT-planeringstekniker.

För år 3:

1. För att klargöra om HT kan ge bättre kliniska resultat för att minska trismus för huvud- och halspatienter än IMRT.
2. För att klargöra om MR-bildavvikelser hos huvud- och halspatienter efter IMRT kommer att förändras efter tidig introduktion av rehabilitering.
3. För att klargöra om elektrisk stimulering via hud på specifika punkter kombinerat med rehabilitering kan ge synkrona fördelar än rehabilitering enbart för trismus efter nya RT-planeringstekniker.