Профилактика, диагностика и лечение тризма: планирование лучевой терапии, раннее выявление и физиотерапевтическое вмешательство

Оптимальное лечение плоскоклеточного рака головы и шеи обычно включает первичную хирургическую резекцию, а показания к адъювантной лучевой терапии основаны на патологических маркерах перемежающегося заболевания и заболевания высокого риска, которые включают положительные края, экстракапсулярное узловое расширение, лимфоваскулярную инвазию и периневральную инвазию. вторжение (1-3). Одним из отдаленных последствий лучевой терапии у больных раком головы и шеи является тризм. Распространенность тризма после лечения онкологии головы и шеи может достигать 42% (4). Это значительно снижает питание из-за нарушения жевания (5). Потеря функции, по-видимому, связана с повреждением и фиброзом жевательных мышц. Лучевая терапия, затрагивающая височно-нижнечелюстной сустав, крыловидные мышцы, височную или жевательную мышцу, чаще всего приводит к тризму (5, 6). Кроме того, может быть рубцовая ткань от облучения или хирургического вмешательства, повреждения нерва или комбинации этих факторов (6, 7). Кроме того, дозы уровней ЛТ, превышающие 60 Гр (8) или конфигурация поля излучения, увеличивающаяся (9), с большей вероятностью вызывают тризм. Эти данные документировали клинические результаты традиционной лучевой терапии (ЛТ).

В последнее время обширные данные свидетельствуют о том, что лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) безопасна и эффективна в качестве адъювантной терапии рака полости рта (OCC) (10-12). Сюн и др. (13) и Chen et al. (14) подтвердили, что радиационно-индуцированный тризм со временем прогрессирует и улучшается с помощью IMRT. Сюн и др. (13) обнаружили, что средние значения нормализованного максимального межрезцового расстояния (MID) составляли 94% и 98,1% через 5 мс и 12 мс после IMRT соответственно. Кроме того, всего на 0,2 мм отмечено ухудшение лучевого тризма в сроки от 12 до 18 месяцев после IMRT. Более того, Чен и соавт. (14) также подтвердили, что радиационно-индуцированный тризм со временем прогрессирует и улучшается с помощью IMRT. Однако Кент и соавт. (15) исследовали частоту возникновения тризма в группе IMRT по сравнению с группой традиционной лучевой терапии. Не было существенной разницы в максимальном вертикальном размере между группами IMRT и традиционной RT (38,8 ± 9,0 против 33,7 ± 10,1 мм соответственно, p = 0,11).

Спиральная томотерапия (HT) концептуально считается IMRT под визуальным контролем. ГТ была спроектирована и разработана с преимуществами более резких градиентов дозы и лучшего сохранения нормальных тканей. Наш и другой клинический опыт использования ГТ при местно-распространенном раке головы и шеи дал обнадеживающие результаты наряду с меньшей токсичностью, таким более низким процентом дерматита и ксеростомии по сравнению с предыдущими отчетами (16-18). ГТ обеспечивает лучшее сохранение нормальных тканей и более резкие градиенты дозы, чем IMRT (19, 20). Chen et al. (19) сравнили ГТ и ЛТМИ при карциноме носоглотки и отметили, что ГТ значительно снижает дозу на контралатеральную околоушную железу и улучшает однородность дозы на PTV. Кроме того, ГТ снижала средние дозы облучения ствола головного мозга (р = 0,02), гортани (р = 0,03) и полости рта (р = 0,03). Аналогичным образом, при раке головы и шеи планы ГТ также дали более благоприятные результаты по сравнению с планами IMRT с поэтапным введением. Ожидается, что они смогут дополнительно снизить вероятность осложнений со стороны нормальной ткани околоушной железы (в среднем 6,5 Гр), сохраняя сходную целевую однородность дозы (21). Кроме того, ГТ обеспечивает лучшее сохранение нижней челюсти, чем ЛТМИ, при этом средняя доза снижается с 34,9 Гр (ТЛТ) до 30,7 Гр (ГТ) (20). Однако может ли ГТ обеспечить лучшее сохранение нормальных тканей для снижения частоты тризма? Это все еще интересный вопрос для обсуждения.

В нашем 4-летнем первоначальном клиническом опыте 39 послеоперационных пациентов с ОКК, получавших ГТ, мы отметили случаи тризма 1-й и 2-й, 3-й степени [в соответствии с Общими терминологическими критериями нежелательных явлений v3.0 (CTCAE v3.0)]. появляется обратная тенденция во временной последовательности с пост-ГТ лечением (рис. 1). Эти наблюдения намекают на возможность уменьшения поздних осложнений ГТ за счет лучшего сохранения нормальных тканей и более четких градиентов дозы (16-18), а также улучшения реакции на радиационно-индуцированный тризм с помощью IMRT (13, 14).

Согласно предыдущему исследованию (6), магнитно-резонансная томография (МРТ) может дать более точные данные о жевательных структурах у пациентов с тризмом, развивающимся после лучевой терапии карциномы носоглотки (РНГ). Аномалии, включающие индуцированный лучевой терапией фиброз или воспаление жевательных мышц, денервационную атрофию жевательных мышц, вторичную по отношению к повреждению нижнечелюстного нерва, остеорадионекроз ветвей нижней челюсти, фиброз перимастикатора, распространяющийся на жевательное пространство, и постлучевое повреждение околоушной железы. Наличие нескольких МРТ-аномалий жевательных структур у пациентов с тризмом после лучевой терапии позволяет предположить, что тризм является многофакторным. Тем не менее, не было данных о хорошей корреляции между выраженностью тризма и этими данными изображений, и, таким образом, эти изменения могут быть возможны из-за неспецифических воспалительных и фиброзных реакций после облучения. Кроме того, не было данных о корреляции между дозами облучения и этими аномалиями, поэтому все эти результаты могут также быть результатом других причин, таких как хирургическое вмешательство или химиотерапия. Поэтому мы пытаемся оценить МРТ-исследования, выполненные у пациентов до и после установления тризма после лучевой терапии у пациентов с ОКК, чтобы определить диапазон и частоту основных заболеваний, которые могут вызвать это осложнение. Мы ретроспективно проанализировали пациентов с OCC, используя оценки аномалий сигнала МРТ (оценка SA), разделив пациентов в соответствии с их клинической оценкой тризма на три группы, средняя оценка SA пациента с оценкой 0 составляет 8,5, степень 1 - 6,76 и степень 2 - 4,87. По сравнению с пациентами группы 2 имеются статистически значимые различия между группой 1 (p = 0,04). а также группа 0 (p = 0,02), соответственно. Это означает, что оценка SA может соответствовать степени тризма (рис. 2).

Реабилитационное обучение может улучшить функцию глотания и замедлить прогрессирование тризма у пациентов с NPC после лучевой терапии. Показатель эффективности (процент пациентов с отличными или эффективными результатами) в группе реабилитации был выше, чем в контрольной группе (77% против 43%), и разница была статистически значимой (p = 0,02). Эффективность тризма в реабилитационной группе была значительно выше, чем в контрольной группе (64% против 28%, p = 0,02) (22). Сообщалось об использовании реабилитационной системы Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) для поддержания и/или улучшения диапазона движений нижней челюсти у пациентов после облучения (23). Они отметили, что чистое увеличение максимального межрезцового расстояния (MID) в группе Therabite (13,6 мм [+/- 1,6 мм]) было значительно больше, чем в группе упражнений без посторонней помощи (6,0 мм [+/- 1,8 мм]) и при мобилизации нижней челюсти с механической поддержкой с набором депрессоры языка в сочетании с группой упражнений без посторонней помощи (4,4 мм [+/- 2,1 мм]) (P <0,05) на 6 неделе и позже. Эти данные подтверждают пользу реабилитации при тризме после ЛТ. Тем не менее, реабилитация после новых методов ЛТ имеет синхронный эффект для улучшения качества жизни пациентов, что является еще одним интересным моментом, который необходимо обсудить.

Иглоукалывание — древний китайский метод лечения болезней и облегчения боли. Электроакупунктура (ЭА) является одной из многих физических мер, используемых для облегчения мышечно-скелетной боли и улучшения связанного с ней ограниченного диапазона движений. Кроме того, электрическая стимуляция с помощью кожных накладных электродов столь же эффективна, как и ЭА. Низкая частота (2 Гц) и высокая частота (100 Гц) ЭА избирательно индуцируют выброс энкефалинов и динорфинов как у экспериментальных животных, так и у человека. Клинические исследования свидетельствуют о его эффективности для лечения различных видов боли и мышечных спазмов, вызванных позвоночником (24). Кроме того, стимуляция, подобная акупунктуре, оказывает физиологическое воздействие на центральную нервную систему, опосредованное предположительно мышечными афферентными волокнами. Эффекты могут иметь отношение к облегчению мышечного спазма и мышечно-скелетной боли, а также к восстановлению подвижности (25). Кроме того, для лечения лицевого спазма использовали комбинированный метод акупунктуры с давлением на ото-точки (комбинированная группа). Общие эффективные показатели группы комбинированной терапии, группы акупунктуры и группы давления на отопункты составили 95,4%, 92,1% и 62,5% соответственно; а показатели излечения составили 38,4%, 15,8% и 5% соответственно. Различия в результатах трех групп показали, что терапевтическая эффективность комбинированного метода акупунктуры с давлением на отопункты выше, чем у двух других терапевтических методов (26). Эти данные указывают на потенциальные преимущества комбинации ЭА и физиотерапии. Более того, электрическая стимуляция с помощью кожных накладных электродов столь же эффективна, как и ЭА (24). Таким образом, эффекты физиотерапии в сочетании с кожными накладными электродами с различной частотой, возможно, лучше, чем только физиотерапия после CCRT или RT, являются еще одним интересным вопросом для обсуждения. Поэтому мы разработали текущее проспективное измерительное исследование с последующим 3-летним наблюдением, чтобы оценить частоту и тяжесть радиационно-индуцированного тризма после IMRT и HT после физиотерапии с или без электрической стимуляции через кожные накладные электроды с использованием МРТ для оценки соответствующих факторов до лечения. , факторы, связанные с лечением, и дозиметрические параметры.

Конкретные цели:

Для 1 года:

1. Уточнить оптимальные дозы каждой мышцы для тех, кто с легким тризмом или без тризма лечился IMRT или HT с ретроспективными клиническими данными.
2. Проверить, могут ли данные МРТ иметь хорошую корреляцию с дозой облучения, а также клинической тяжестью тризма.
3. Чтобы подтвердить, может ли план IMRT или HT достичь оптимальных доз путем повторного планирования для тех же пациентов с новыми ограничениями. .

Для 2-го года:

1. Выяснить, могут ли новые методы планирования IMRT или HT уменьшить частоту и прогрессирование тризма у пациентов головы и шеи.
2. Проверить, могут ли результаты МРТ служить предикторами тризма во время наблюдения.
3. Чтобы выяснить, может ли добавление реабилитации обеспечить синхронные преимущества при тризме после новых методов планирования RT.

Для 3-го года:

1. Выяснить, может ли ГТ обеспечить лучшие клинические результаты для уменьшения тризма у пациентов с головой и шеей, чем IMRT.
2. Выяснить, изменятся ли аномалии МРТ головы и шеи пациента после IMRT после раннего начала реабилитации.
3. Выяснить, может ли электрическая стимуляция через кожу в определенных точках в сочетании с реабилитацией обеспечить синхронные преимущества, чем только реабилитация при тризме с использованием новых методов планирования RT.