牙关紧闭的预防、诊断和管理：放射治疗计划、早期发现和物理治疗干预

头颈部鳞状细胞癌的最佳治疗通常包括初次手术切除，辅助放疗的适应症基于间歇性和高危疾病的病理标志物，包括阳性切缘、包膜外淋巴结扩展、淋巴管浸润和神经周围入侵（1-3）。 牙关紧闭是头颈癌患者放射治疗的长期后遗症之一。 头颈肿瘤治疗后牙关紧闭的患病率可高达 42% (4)。 由于咀嚼受损，它会显着减少营养 (5)。 功能丧失似乎与咀嚼肌的损伤和纤维化有关。 涉及颞下颌关节、翼状肌、颞肌或咬肌的放射治疗最有可能导致牙关紧闭 (5, 6)。 此外，放射或手术、神经损伤或这些因素的组合可能会留下疤痕组织 (6, 7)。 此外，超过 60 Gy (8) 的 RT 剂量或增加辐射野的配置 (9) 更容易引起牙关紧闭。 这些数据记录了常规放疗 (RT) 的临床结果。

最近，大量数据表明调强放射治疗 (IMRT) 在口腔癌 (OCC) 的辅助治疗中是安全有效的 (10-12)。 熊等。 (13) 和 Chen 等人。 (14) 证实辐射诱发的牙关紧闭随着时间的推移而进展，并通过 IMRT 得到改善。 熊等。 (13) 发现在 IMRT 后 5 毫秒和 12 毫秒时，归一化最大切牙间距离 (MID) 的平均值分别为 94% 和 98.1%。 此外，在 IMRT 后 12-18 个月期间，辐射诱发的牙关紧闭仅恶化 0.2 毫米。 此外，陈等人。 (14) 还证实辐射引起的牙关紧闭随着时间的推移而进展，并通过 IMRT 得到改善。 然而，肯特等人。 (15) 检查了 IMRT 组与常规放疗组相比牙关紧闭的发生率。 IMRT 组和常规 RT 组之间的最大垂直尺寸没有显着差异（分别为 38.8 ± 9.0 和 33.7 ± 10.1 mm，p = 0.11）。

螺旋断层放疗 (HT) 在概念上被视为图像引导 IMRT。 HT 的设计和开发具有更锐利的剂量梯度和更好的正常组织保护优势。 我们和其他使用 HT 治疗局部晚期头颈癌的临床经验取得了令人鼓舞的结果以及较低的毒性，与之前的报告相比，皮炎和口干症的百分比较低 (16-18)。 HT 提供比 IMRT 更好的正常组织保护和更锐利的剂量梯度 (19, 20)。Chen 等人。 (19) 比较了鼻咽癌的 HT 和 IMRT，并指出 HT 显着降低了对侧腮腺的剂量并改善了 PTV 的剂量均匀性。 此外，HT 减少了脑干 (p = 0.02)、喉 (p = 0.03) 和口腔 (p = 0.03) 的平均剂量。 同样，对于头颈癌，HT 计划与步进​​式 IMRT 计划相比也提供了有利的结果。 预计它们能够进一步降低腮腺正常组织（平均 6.5 Gy）的并发症概率，同时保持相似的靶剂量均匀性 (21)。 此外，HT 提供比 IMRT 更好的下颌骨保护，平均剂量从 34.9 Gy (IMRT) 减少到 30.7 Gy (HT) (20)。 然而，HT 能否提供更好的正常组织保护以减少牙关紧闭的发生率？ 这仍然是一个值得讨论的有趣问题。

在我们对接受 HT 治疗的 39 名术后 OCC 患者的 4 年初步临床经验中，我们注意到 1 级和 2 级、3 级牙关紧闭的发生率 [根据不良事件通用术语标准 v3.0 (CTCAE v3.0)]与 HT 后处理的时间顺序呈相反趋势（图 1）。 这些观察结果表明，通过更好地保护正常组织和更锐利的剂量梯度 (16-18) 以及通过调强放疗 (13、14) 改善对辐射引起的牙关紧闭的反应，可能会减少 HT 的晚期并发症。

根据之前的研究 (6)，磁共振成像 (MRI) 可以为鼻咽癌 (NPC) 放疗后发展为牙关紧闭的患者提供咀嚼肌结构的优势发现。 异常包括放疗引起的咀嚼肌纤维化或炎症、下颌神经损伤继发的咀嚼肌去神经萎缩、下颌支放射性骨坏死改变、咀嚼肌周围纤维化延伸至咀嚼肌间隙和放疗后腮腺损伤。 放疗后牙关紧闭症患者的咀嚼肌结构存在多种 MRI 异常表明牙关紧闭是多因素造成的。 然而，牙关紧闭的严重程度与这些图像发现之间没有很好的相关性数据，因此这些变化可能是由于放疗后的非特异性炎症和纤维化反应所致。 此外，辐射剂量与这些异常之间没有相关数据，因此所有这些发现也可能是由其他原因引起的，例如手术或化疗。 因此，我们尝试评估 OCC 患者接受放疗前后牙关紧闭症患者的 MRI 检查，以确定可能导致这种并发症的基础疾病的范围和频率。 我们使用 MRI 信号异常评分（SA 评分）回顾 OCC 患者，根据他们的临床牙关紧闭分级将患者分为三组，0 级患者的平均 SA 评分为 8.5，1 级为 6.76，2 级为 4.87。 与第 2 组患者相比，第 1 组之间存在统计学显着差异 (p= .04) 以及第 0 组 (p= .02)， 分别。 这意味着 SA 分数可以对应于牙关紧闭等级（图 2）。

康复训练可以改善鼻咽癌患者放疗后的吞咽功能，减缓牙关紧闭的进展。 康复组有效率（优或有效患者比例）高于对照组（77% vs. 43%），差异有统计学意义（p=0.02）。 康复组牙关紧闭的有效率明显高于对照组（64% vs. 28%，p = 0.02）（22）。 据报道，使用 Therabite 下颌运动康复系统（Therabite Corporation，Bryn Mawr，PA）维持和/或改善受照射后患者的下颌运动范围 (23)。 他们注意到 Therabite 组最大切牙间距 (MID) 的净增加量（13.6 毫米 [+/- 1.6 毫米]）显着大于无辅助运动组（6.0 毫米 [+/- 1.8 毫米]）和机械辅助下颌移动组第 6 周及之后，压舌板联合独立运动组 (4.4 mm [+/- 2.1 mm]) (P < .05)。 这些数据支持 RT 后牙关紧闭康复的好处。 然而，新的 RT 技术后的康复对改善患者的生活质量具有同步效应，这是另一个需要讨论的有趣问题。

针灸是一种古老的中国治疗疾病和缓解疼痛的方法。 电针 (EA) 是许多用于缓解肌肉骨骼疼痛和改善相关的受限运动范围的物理措施之一。 此外，通过皮肤贴片电极进行的电刺激与 EA 一样有效。 EA 的低频 (2 Hz) 和高频 (100 Hz) 选择性地诱导实验动物和人类释放脑啡肽和强啡肽。 临床研究表明它可有效治疗各种类型的疼痛和脊髓诱发的肌肉痉挛 (24)。 此外，类似针灸的刺激对中枢神经系统产生生理效应，这可能是由肌肉传入纤维介导的。 这些效果可能与缓解肌肉痉挛和肌肉骨骼疼痛以及恢复活动能力有关 (25)。 此外，采用针刺结合耳穴压法（联合组）治疗面肌痉挛。 联合组、针刺组、耳穴加压组总有效率分别为95.4%、92.1%、62.5%；治愈率分别为38.4%、15.8%和5%。 三组结果的差异表明，针刺联合耳穴压力疗法的治疗效果优于其他两种治疗方法 (26)。这些数据充分体现了电针和物理疗法相结合的潜在益处。 此外，通过皮肤贴片电极进行的电刺激与 EA 一样有效 (24)。 因此，在 CCRT 或 RT 后物理治疗结合不同频率的皮肤贴片电极的效果可能比单独进行物理治疗更好，这是另一个值得讨论的有趣问题。 因此，我们设计了当前的前瞻性测量研究，随访 3 年，以评估在有或没有通过皮肤贴片电极进行电刺激的物理治疗后 IMRT 和 HT 后辐射引起的牙关紧闭的发生率和严重程度，使用 MRI 评估相关的治疗前因素、治疗相关因素和剂量学参数。

具体目标：

第一年：

1. 通过回顾性临床数据阐明接受 IMRT 或 HT 治疗的轻度或非牙关紧闭症患者每块肌肉的最佳剂量
2. 验证MRI表现是否与辐射剂量以及牙关紧闭的临床严重程度有良好的相关性。
3. 通过使用新约束重新计划相同患者来证明 IMRT 或 HT 计划是否可以达到最佳剂量。 .

第 2 年：

1. 阐明新规划的 IMRT 或 HT 技术是否可以降低头颈部患者牙关紧闭的发生率和进展。
2. 证明 MRI 结果是否可以作为随访期间牙关紧闭的预测指标。
3. 阐明在采用新的 RT 计划技术后增加康复是否可以为牙关紧闭症提供同步益处。

对于第 3 年：

1. 阐明 HT 是否可以比 IMRT 提供更好的减少头颈部患者牙关紧闭的临床结果。
2. 阐明IMRT后头颈部患者的MR图像异常是否会在早期引入康复治疗后发生改变。
3. 阐明在新的 RT 计划技术之后，通过皮肤对特定点进行电刺激并结合康复是否可以比单独康复对牙关紧闭症提供同步益处。