Trismus 예방, 진단 및 관리: 방사선 치료 계획, 조기 발견 및 물리 치료 개입

두경부 편평 세포 암종의 최적 관리는 일반적으로 1차 외과적 절제술을 포함하며, 보조 방사선 요법의 적응증은 양성 절제면, 피막외 결절 확장, 림프혈관 침범, 침략 (1-3). Trismus는 두경부암 환자의 방사선 치료의 장기 후유증 중 하나입니다. 두경부 종양 치료 후 트리스무스의 유병률은 42%까지 높을 수 있습니다(4). 저작 장애로 인해 영양이 크게 감소합니다(5). 기능 상실은 저작 근육의 손상 및 섬유화와 관련이 있는 것으로 보입니다. 측두하악 관절, 익상근, 측두근 또는 깨물근을 포함하는 방사선 요법은 트리스무스를 초래할 가능성이 가장 높습니다(5, 6). 또한 방사선이나 수술, 신경 손상 또는 이러한 요인의 조합으로 인한 흉터 조직이 있을 수 있습니다(6, 7). 또한 60Gy를 초과하는 RT 수준의 선량(8) 또는 증가하는 방사선 필드의 구성(9)은 트리스무스를 유발할 가능성이 더 높습니다. 이 데이터는 기존 방사선 요법(RT)의 임상 결과를 문서화한 것입니다.

최근 광범위한 데이터에 따르면 강도 조절 방사선 요법(IMRT)은 구강암(OCC)에 대한 보조 설정에서 안전하고 효과적입니다(10-12). Hsiung et al. (13) 및 Chen et al. (14) 방사선에 의한 트리스무스가 시간이 지남에 따라 진행되고 IMRT에 의해 개선됨을 확인하였다. Hsiung et al. (13) IMRT 후 5ms 및 12ms에서 표준화된 최대 절간 거리(MID)의 평균이 각각 94% 및 98.1%임을 발견했습니다. 또한, IMRT 후 12-18개월의 기간 동안 방사선 유발 트리스무스의 악화는 0.2mm에 불과했습니다. 또한, Chen et al. (14)는 또한 방사선 유도 트리스무스가 시간이 지남에 따라 진행되고 IMRT에 의해 개선됨을 확인했습니다. 그러나 Kent et al. (15) 기존의 방사선 치료군과 비교하여 IMRT군에서 트리스무스의 발생률을 조사하였다. IMRT 그룹과 기존 RT 그룹 간의 최대 수직 치수에는 유의한 차이가 없었습니다(각각 38.8 ± 9.0 vs 33.7 ± 10.1 mm, p = 0.11).

헬리컬 토모테라피(HT)는 개념적으로 영상 유도 IMRT로 간주됩니다. HT는 더 날카로운 선량 구배와 더 나은 정상 조직 보존이라는 이점을 갖도록 설계 및 개발되었습니다. 국부적으로 진행된 두경부암에 대해 HT를 사용한 우리와 다른 임상 경험은 이전 보고서와 비교했을 때 피부염 및 구강건조증의 낮은 비율과 같은 독성이 적고 고무적인 결과를 달성했습니다(16-18). HT는 IMRT(19, 20)보다 더 나은 정상 조직 보존 및 더 날카로운 선량 구배를 제공합니다(19, 20).Chen et al. (19) 비인두 암종에 대해 HT와 IMRT를 비교하고 HT가 반대측 귀밑샘에 대한 선량을 상당히 감소시키고 PTV에 대한 선량 균질성을 개선했다고 언급했습니다. 또한 HT는 뇌간(p = 0.02), 후두(p = 0.03) 및 구강(p = 0.03)에 대한 평균 선량을 감소시켰습니다. 마찬가지로, 두경부암의 경우 HT 계획도 단계별 IMRT 계획에 비해 유리한 결과를 제공했습니다. 유사한 목표 선량 균질성을 유지하면서 이하선 정상 조직(평균 6.5 Gy) 합병증 확률을 더 줄일 수 있을 것으로 예상됩니다(21). 또한 HT는 평균 선량이 34.9Gy(IMRT)에서 30.7Gy(HT)로 감소하여 IMRT보다 더 나은 하악 보존을 제공했습니다(20). 그러나 HT가 트리스무스 발생률을 줄이기 위해 더 나은 정상 조직 보존을 제공할 수 있습니까? 여전히 논의해야 할 흥미로운 문제입니다.

HT로 치료받은 수술 후 OCC 환자 39명의 4년 초기 임상 경험에서 우리는 1등급 및 2등급, 3등급 트리스무스의 발생률에 주목했습니다[부작용에 대한 공통 용어 기준 v3.0(CTCAE v3.0)에 따름] HT 처리 후 시간 순서에 따라 역으로 나타납니다(그림 1). 이러한 관찰은 더 나은 정상 조직 보존 및 더 날카로운 선량 구배(16-18) 및 IMRT에 의해 개선된 방사선 유도 트리스무스에 대한 반응(13, 14)에 의해 HT의 후기 합병증을 감소시킬 가능성을 암시합니다.

이전 연구(6)에 따르면, 자기 공명 영상(MRI)은 비인두암(NPC)에 대한 방사선 치료 후 발생하는 트리스무스(trismus) 환자의 저작근 구조에서 유리한 소견을 제공할 수 있습니다. 방사선 요법으로 유발된 저작근 섬유증 또는 염증, 하악 신경 손상에 이차적인 저작근 탈신경 위축, 하악 가지의 골방사선괴사증 변화, 저작근 공간으로 확장되는 근주근 섬유증 및 귀밑샘의 RT 후 손상을 포함하는 이상. 방사선 치료 후 트리스무스 환자의 저작근 구조에 여러 MRI 이상이 존재하는 것은 트리스무스가 다인성임을 시사합니다. 그러나 이러한 이미지 소견과 트리스무스의 중증도 사이에 좋은 상관 관계 데이터가 없었으며 따라서 이러한 변화는 방사선 후 비특이적 염증 및 섬유화 반응으로 인해 가능할 수 있습니다. 또한 방사선량과 이러한 이상과의 상관관계 자료가 없어 이러한 모든 소견은 수술이나 화학요법과 같은 다른 원인에 의한 것일 수도 있습니다. 따라서 우리는 이러한 합병증을 일으킬 수 있는 기저 질환의 범위와 빈도를 확인하기 위해 OCC 환자에서 방사선 치료를 시행하기 전과 후의 MRI 검사를 평가하고자 합니다. 우리는 MRI 신호 이상 점수(SA 점수)를 사용하여 OCC 환자를 회고하고 임상 트리스무스 등급에 따라 환자를 세 그룹으로 구분합니다. 등급 0 환자의 평균 SA 점수는 8.5, 등급 1은 6.76, 등급 2는 4.87입니다. 그룹 2 환자와 비교하여 그룹 1 사이에 통계적으로 유의한 차이가 있습니다(p= .04). 뿐만 아니라 그룹 0(p= .02), 각기. 이는 SA 점수가 트리스무스 등급에 해당할 수 있음을 의미합니다(그림 2).

재활 훈련은 삼킴 기능을 개선하고 방사선 요법 후 NPC 환자의 트리스무스 진행을 늦출 수 있습니다. 재활군이 대조군(77% vs. 43%)보다 효능률(우수하거나 효과적인 결과를 보인 환자의 비율)이 높았고, 그 차이는 통계적으로 유의했다(p=0.02). 재활군에서 trismus의 효능률은 대조군에 비해 유의하게 높았다(64% vs. 28%, p=0.02)(22). 방사선 조사 후 환자의 하악 운동 범위를 유지 및/또는 개선하기 위해 Therabite Jaw Motion Rehabilitation System(Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA)을 사용하는 것이 보고되었습니다(23). 그들은 Therabite 그룹(13.6 mm [+/- 1.6 mm])의 최대 절간 거리(MID)의 순 증가가 비보조 운동 그룹(6.0 mm [+/- 1.8 mm])보다 유의하게 더 컸고 기계적으로 보조된 하악 동원에 대해 언급했습니다. 6주차 이후에 비보조 운동 그룹(4.4mm[+/- 2.1mm])과 결합된 설압자(P < .05). 이 데이터는 RT 후 트리스무스에 대한 재활의 이점을 뒷받침했습니다. 그러나 새로운 RT 기술에 따른 재활은 환자의 삶의 질을 향상시키는 동시적 효과가 있으며 논의해야 할 또 다른 흥미로운 점입니다.

침술은 질병을 치료하고 통증을 완화하는 고대 중국 방법입니다. 전기 침술(EA)은 근골격계 통증을 완화하고 관련된 제한된 운동 범위를 개선하는 데 사용되는 많은 물리적 조치 중 하나입니다. 또한 피부 패치 전극을 통한 전기 자극은 EA만큼 효과적입니다. EA의 저주파(2Hz)와 고주파(100Hz)는 실험 동물과 인간 모두에서 엔케팔린과 다이노르핀의 방출을 선택적으로 유도합니다. 임상 연구는 다양한 유형의 통증 및 척추 유도 근육 경련의 치료에 효과가 있음을 시사합니다(24). 또한, 침술과 같은 자극은 아마도 근육 구심성 섬유에 의해 매개되는 중추 신경계에 생리학적 효과를 발휘합니다. 효과는 근육 경련 및 근골격계 통증 완화 및 이동성 회복과 관련이 있을 수 있습니다(25). 또한, 안면 경련 치료를 위해 이점 압박 침술의 병용 방법(병용군)을 사용하였다. 병용군, 침술군, 이점 압박군의 총 유효율은 각각 95.4%, 92.1%, 62.5%였다. 치료율은 각각 38.4%, 15.8%, 5%였다. 세 그룹의 결과 차이는 이점에 압력을 가하는 침술의 조합 방법의 치료 효과가 다른 두 가지 치료 방법보다 더 우수함을 나타냅니다(26). 이 데이터는 EA와 물리 치료의 조합의 잠재적 이점에 도달했습니다. 또한 피부 패치 전극을 통한 전기 자극은 EA만큼 효과적입니다(24). 따라서 주파수가 다른 피부 패치 전극과 결합된 물리 치료의 효과는 CCRT 또는 RT에 따른 물리 치료 단독보다 더 좋을 수도 있다는 논의의 또 다른 흥미로운 문제입니다. 따라서 MRI를 이용한 피부 패치 전극을 통한 전기 자극 유무에 관계없이 물리 치료 후 IMRT 및 HT 후 방사선 유발 트리스무스의 발생률 및 중증도를 평가하기 위해 3년의 추적 관찰을 통해 현재의 전향적 측정 연구를 설계하여 관련 전처리 요인을 평가했습니다. , 치료 관련 요인 및 선량 측정 변수.

구체적인 목표:

1년 차:

1. 후향적 임상 데이터를 가지고 IMRT 또는 HT로 치료받은 경증 또는 비삼진 환자를 위한 각 근육의 최적 용량을 명확히 하기 위해
2. MRI 소견이 방사선 선량 및 trismus의 임상적 중증도와 좋은 상관관계를 가질 수 있는지 여부를 증언합니다.
3. IMRT 또는 HT 계획이 새로운 제약으로 동일한 환자를 다시 계획하여 최적의 선량을 달성할 수 있는지 여부를 증명합니다. .

2년 차:

1. IMRT 또는 HT의 새로운 계획 기술이 두경부 환자의 트리스무스 발생 및 진행을 감소시킬 수 있는지 여부를 명확히 합니다.
2. 추적하는 동안 MRI 소견이 트리스무스에 대한 예측인자 역할을 할 수 있는지 여부를 증언하기 위해.
3. 재활을 추가하면 새로운 RT 계획 기술에 따라 trismus에 동기적 이점을 제공할 수 있는지 여부를 명확히 합니다.

3학년:

1. HT가 IMRT보다 두경부 환자의 트리스무스 감소에 더 나은 임상 결과를 제공할 수 있는지 여부를 명확히 합니다.
2. IMRT 후 두경부 환자의 MR 영상 이상이 조기 재활 도입 후 변경되는지 여부를 확인합니다.
3. 재활과 결합된 특정 지점에서 피부를 통한 전기 자극이 새로운 RT 계획 기술을 따르는 트리스무스에 대해 단독 재활보다 동기적 이점을 제공할 수 있는지 여부를 명확히 합니다.