Prevenção, diagnóstico e tratamento do trismo: planejamento de radioterapia, detecção precoce e intervenção fisioterapêutica

O manejo ideal do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço geralmente envolve ressecção cirúrgica primária, e as indicações para radioterapia adjuvante são baseadas em marcadores patológicos de doença intermitente e de alto risco, que incluem margens positivas, extensão nodal extracapsular, invasão linfovascular e perineural invasão (1-3). O trismo é uma das sequelas de longo prazo da radioterapia para pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A prevalência de trismo após tratamento oncológico de cabeça e pescoço pode chegar a 42% (4). Está reduzindo significativamente a nutrição devido à mastigação prejudicada (5). A perda de função parece estar relacionada a danos e fibrose nos músculos da mastigação. A radioterapia envolvendo a articulação temporomandibular, os músculos pterigoideos, o temporal ou o músculo masseter tem maior probabilidade de resultar em trismo (5, 6). Além disso, pode haver tecido cicatricial de radiação ou cirurgia, danos nos nervos ou uma combinação desses fatores (6, 7). Além disso, as doses de RT superiores a 60 Gy (8) ou a configuração do campo de radiação crescente (9) são mais propensas a causar trismo. Esses dados documentavam os resultados clínicos da radioterapia (RT) convencional.

Recentemente, dados extensos sugerem que a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é segura e eficaz no cenário adjuvante para câncer de cavidade oral (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) e Chen et al. (14) confirmaram que o trismo induzido por radiação progrediu com o tempo e melhorou com a IMRT. Hsiung et al. (13) descobriram que as médias da distância interincisal máxima normalizada (MID) foram 94% e 98,1% em 5 ms e 12 ms pós-IMRT, respectivamente. Além disso, observou-se apenas 0,2 mm de deterioração do trismo induzido por radiação no período de 12 a 18 meses pós-IMRT. Além disso, Chen et al. (14) também confirmaram que o trismo induzido por radiação progrediu com o tempo e melhorou com a IMRT. No entanto, Kent e cols. (15) examinaram a incidência de trismo no grupo IMRT em comparação com o grupo de radioterapia convencional. Não houve diferença significativa na dimensão vertical máxima entre os grupos IMRT e RT convencional (38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, respectivamente, p = 0,11).

A tomografia helicoidal (HT) é conceitualmente considerada uma IMRT guiada por imagem. O HT foi projetado e desenvolvido com vantagens em gradientes de dose mais nítidos e melhor preservação do tecido normal. Nossa e outras experiências clínicas de uso de HT para câncer de cabeça e pescoço localmente avançado alcançaram resultados encorajadores com menor toxicidade, como menor percentual de dermatite e xerostomia quando comparado com relatos anteriores (16-18). A HT proporciona melhor preservação do tecido normal e gradientes de dose mais nítidos do que a IMRT (19, 20). Chen et al. (19) compararam TH e IMRT para carcinoma nasofaríngeo e notaram que HT reduziu significativamente a dose na glândula parótida contralateral e melhorou a homogeneidade da dose nos PTVs. Além disso, HT reduziu as doses médias no tronco encefálico (p = 0,02), laringe (p = 0,03) e cavidade oral (p = 0,03). Da mesma forma, para o câncer de cabeça e pescoço, os planos de HT também forneceram resultados favoráveis ​​em comparação com os planos IMRT step-and-shoot. Espera-se que sejam capazes de reduzir ainda mais a probabilidade de complicações do tecido normal da parótida (média de 6,5 Gy), mantendo uma homogeneidade de dose-alvo semelhante (21). Além disso, HT proporcionou melhor preservação da mandíbula do que IMRT com dose média reduzida de 34,9 Gy (IMRT) para 30,7 Gy (HT) (20). No entanto, a HT pode proporcionar uma melhor preservação do tecido normal para reduzir a incidência de trismo? Ainda é uma questão interessante para discutir.

Em nossa experiência clínica inicial de 4 anos com 39 pacientes pós-operatórios de CCO tratados com TH, observamos a incidência de trismo grau 1 e grau 2, 3 [de acordo com o Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0) ] aparecem tendência inversa na seqüência de tempo com o tratamento pós-HT (Fig. 1). Essas observações sugerem a possibilidade de diminuir as complicações tardias do HT por meio de uma melhor preservação do tecido normal e gradientes de dose mais nítidos (16-18) e respostas ao trismo induzido por radiação melhoradas pela IMRT (13, 14).

De acordo com estudo anterior (6), a ressonância magnética (MRI) poderia fornecer achados vantajosos nas estruturas mastigatórias em pacientes com trismo desenvolvido após radioterapia para carcinoma nasofaríngeo (NPC). As anormalidades compreendem fibrose ou inflamação do músculo mastigador induzida por radioterapia, atrofia de desnervação dos músculos mastigadores secundária a lesão do nervo mandibular, alteração osteorradionecrótica dos ramos mandibulares, fibrose perimastigatória que se estende para o espaço mastigador e dano pós-RT da glândula parótida. A presença de várias anormalidades de ressonância magnética nas estruturas mastigatórias de pacientes com trismo após radioterapia sugere que o trismo é multifatorial. No entanto, não houve bons dados de correlação entre a gravidade do trismo com esses achados de imagem e, portanto, essas alterações podem ser possíveis devido a reações inflamatórias e de fibrose inespecíficas após a radiação. Além disso, não houve dados de correlação entre as dosagens de radiação com essas anormalidades, portanto, todos esses achados também podem resultar de outras causas, como cirurgia ou quimioterapia. Portanto, tentamos avaliar os exames de ressonância magnética realizados em pacientes antes e após o estabelecimento do trismo após radioterapia para pacientes com COC, a fim de identificar o alcance e a frequência das doenças de base que podem causar essa complicação. Nós retrospectamos os pacientes com COC usando escores de anormalidade de sinal de ressonância magnética (escore SA), separando o paciente de acordo com sua classificação de trismo clínico em três grupos, o escore SA médio do paciente grau 0 é 8,5, grau 1 é 6,76 e grau 2 é 4,87. Em comparação com os pacientes do grupo 2, existem diferenças estatisticamente significativas entre o grupo 1 (p = 0,04) assim como o grupo 0 (p= 0,02), respectivamente. Isso significa que o escore SA pode corresponder ao grau de trismo (Fig. 2).

O treinamento de reabilitação pode melhorar a função da deglutição e retardar o progresso do trismo em pacientes com NPC após radioterapia. A taxa de eficácia (porcentagem de pacientes com resultados excelentes ou efetivos) do grupo reabilitação foi maior que a do grupo controle (77% vs. 43%) e a diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,02). A taxa de eficácia do trismo no grupo de reabilitação foi significativamente maior do que no grupo de controle (64% vs. 28%, p = 0,02) (22). Foi relatado o uso do sistema de reabilitação de movimento da mandíbula Therabite (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) para manter e/ou melhorar a amplitude de movimento mandibular em pacientes pós-irradiados (23). Eles notaram que o aumento líquido na distância interincisal máxima (MID) do grupo Therabite (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) foi significativamente maior do que o grupo de exercícios não assistidos (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) e mobilização mandibular assistida mecanicamente com empilhados abaixadores de língua combinados com grupo de exercício não assistido (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) na semana 6 e posteriormente. Esses dados apoiaram os benefícios da reabilitação para trismo após RT. No entanto, a reabilitação com novas técnicas de RT tem efeito sincrônico para melhorar a qualidade de vida do paciente são outros pontos interessantes a serem discutidos.

A acupuntura é um antigo método chinês para tratar doenças e aliviar a dor. A eletroacupuntura (EA) é uma das muitas medidas físicas usadas para aliviar a dor musculoesquelética e melhorar a amplitude de movimento restrita associada. Além disso, a estimulação elétrica por meio de eletrodos cutâneos é tão eficaz quanto a EA. Baixa frequência (2 Hz) e alta frequência (100 Hz) de EA induz seletivamente a liberação de encefalinas e dinorfinas em animais experimentais e humanos. Estudos clínicos sugerem sua eficácia para o tratamento de vários tipos de dor e espasmo muscular induzido pela coluna vertebral (24). Além disso, a estimulação semelhante à acupuntura exerce efeitos fisiológicos no sistema nervoso central, mediados presumivelmente por fibras musculares aferentes. Os efeitos podem ser relevantes para o alívio do espasmo muscular e dor musculoesquelética e restauração da mobilidade (25). Além disso, o método combinado de acupuntura com pressão nos otopontos (o grupo de combinação) foi usado para tratar o espasmo facial. As taxas efetivas totais do grupo de combinação, do grupo de acupuntura e do grupo de pressão nos otopontos foram 95,4%, 92,1% e 62,5%, respectivamente; e as taxas de cura foram de 38,4%, 15,8% e 5%, respectivamente. As diferenças nos resultados dos três grupos indicaram que a eficácia terapêutica do método combinado de acupuntura com pressão nos otopontos é melhor do que os outros dois métodos terapêuticos (26). Esses dados atingem os benefícios potenciais da combinação de EA e fisioterapia. Além disso, a estimulação elétrica por meio de eletrodos cutâneos é tão eficaz quanto a EA (24). Portanto, os efeitos da fisioterapia combinada com eletrodos adesivos de pele com diferentes frequências talvez melhores do que a fisioterapia isolada após CCRT ou RT são outra questão interessante a ser discutida. Portanto, projetamos o atual estudo prospectivo de medição com 3 anos de acompanhamento para avaliar a incidência e a gravidade do trismo induzido por radiação após IMRT e HT após fisioterapia com ou sem estimulação elétrica por meio de eletrodos de aplicação de pele usando ressonância magnética para avaliar fatores relevantes de pré-tratamento , fatores relacionados ao tratamento e parâmetros dosimétricos.

Objetivos Específicos:

Para o 1º ano:

1. Esclarecer as doses ideais de cada músculo para aqueles com leve ou sem trismo tratados por IMRT ou HT com dados clínicos retrospectivos
2. Testar se os achados da RM podem ter boa correlação com a dose de radiação e também com a gravidade clínica do trismo.
3. Testificar se o plano de IMRT ou HT pode atingir as doses ideais replanejando os mesmos pacientes com novas restrições. .

Para o 2º ano:

1. Esclarecer se novas técnicas de planejamento de IMRT ou HT podem diminuir a incidência e a progressão do trismo em pacientes de cabeça e pescoço.
2. Testificar se os achados da ressonância magnética podem servir como preditores de trismo durante o seguimento.
3. Esclarecer se a adição de reabilitação pode fornecer benefícios síncronos para o trismo após novas técnicas de planejamento de RT.

Para o 3º ano:

1. Esclarecer se a HT pode fornecer melhores resultados clínicos para diminuir o trismo em pacientes de cabeça e pescoço do que a IMRT.
2. Esclarecer se as anormalidades da imagem de RM do paciente de cabeça e pescoço após IMRT mudarão após a introdução precoce da reabilitação.
3. Esclarecer se a estimulação elétrica através da pele em pontos específicos combinada com a reabilitação pode fornecer benefícios síncronos do que a reabilitação isolada para o trismo seguindo novas técnicas de planejamento de RT.