Prevención, diagnóstico y manejo del trismus: planificación de radioterapia, detección temprana e intervención de fisioterapia

El manejo óptimo del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello generalmente implica la resección quirúrgica primaria, y las indicaciones para la radioterapia adyuvante se basan en marcadores patológicos de enfermedad intermitente y de alto riesgo, que incluyen márgenes positivos, extensión ganglionar extracapsular, invasión linfovascular y perineural. invasión (1-3). El trismo es una de las secuelas a largo plazo de la radioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. La prevalencia de trismus después de un tratamiento oncológico de cabeza y cuello podría llegar al 42% (4). Está reduciendo significativamente la nutrición debido a la alteración de la masticación (5). La pérdida de función parece estar relacionada con el daño y la fibrosis de los músculos de la masticación. La radioterapia que involucre la articulación temporomandibular, los músculos pterigoideos, el temporal o el músculo masetero es más probable que produzca trismo (5, 6). Además, puede haber tejido cicatricial por radiación o cirugía, daño a los nervios o una combinación de estos factores (6, 7). Además, las dosis de niveles de RT superiores a 60 Gy (8) o la configuración del campo de radiación en aumento (9) tienen más probabilidades de causar trismo. Estos datos documentaban los resultados clínicos de la radioterapia (RT) convencional.

Recientemente, numerosos datos sugieren que la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es segura y eficaz como tratamiento adyuvante para el cáncer de cavidad oral (CCO) (10-12). Hsiung et al. (13) y Chen et al. (14) confirmaron que el trismo inducido por radiación progresó con el tiempo y mejoró con IMRT. Hsiung et al. (13) encontraron que los promedios de la distancia interincisal máxima normalizada (MID) fueron del 94 % y 98,1 % a los 5 ms y 12 ms después de la IMRT, respectivamente. Además, solo se observó un deterioro de 0,2 mm del trismo inducido por radiación en el período de 12 a 18 meses después de la IMRT. Además, Chen et al. (14) también confirmaron que el trismo inducido por radiación progresó con el tiempo y mejoró con IMRT. Sin embargo, Kent et al. (15) examinaron la incidencia de trismo en el grupo de IMRT en comparación con el grupo de radioterapia convencional. No hubo diferencia significativa en la dimensión vertical máxima entre los grupos de IMRT y RT convencional (38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, respectivamente, p = 0,11).

La tomoterapia helicoidal (HT) se considera conceptualmente una IMRT guiada por imágenes. HT fue diseñado y desarrollado con ventajas en gradientes de dosis más pronunciados y mejor conservación del tejido normal. Nuestra y otras experiencias clínicas de uso de TH para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado han logrado resultados alentadores junto con una menor toxicidad, como un menor porcentaje de dermatitis y xerostomía en comparación con los informes anteriores (16-18). La HT proporciona una mejor preservación del tejido normal y gradientes de dosis más agudos que la IMRT (19, 20). Chen et al. (19) compararon la HT y la IMRT para el carcinoma nasofaríngeo y observaron que la HT redujo significativamente la dosis en la glándula parótida contralateral y mejoró la homogeneidad de la dosis en los PTV. Además, la TH redujo las dosis medias en el tronco encefálico (p = 0,02), la laringe (p = 0,03) y la cavidad oral (p = 0,03). De manera similar, para el cáncer de cabeza y cuello, los planes de TH también proporcionaron resultados favorables en comparación con los planes de IMRT paso a paso. Se espera que puedan reducir aún más la probabilidad de complicaciones en el tejido parotídeo normal (promedio de 6,5 Gy), manteniendo una homogeneidad de dosis objetivo similar (21). Además, la TH proporcionó una mejor conservación de la mandíbula que la IMRT con una disminución de la dosis media de 34,9 Gy (IMRT) a 30,7 Gy (HT) (20). Sin embargo, ¿puede la TH proporcionar una mejor preservación del tejido normal para reducir la incidencia de trismo? Todavía es un tema interesante para discutir.

En nuestra experiencia clínica inicial de 4 años de 39 pacientes postoperatorios con OCC tratados con TH, notamos las incidencias de trismo de grado 1 y grado 2, 3 [según los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos v3.0 (CTCAE v3.0)] muestran una tendencia inversa en la secuencia temporal con el tratamiento post-TH (fig. 1). Estas observaciones sugieren la posibilidad de disminuir las complicaciones tardías de la TH mediante una mejor preservación del tejido normal y gradientes de dosis más agudos (16-18) y respuestas al trismus inducido por radiación mejoradas por IMRT (13, 14).

De acuerdo con un estudio previo (6), la resonancia magnética (RM) podría proporcionar hallazgos ventajosos en las estructuras masticatorias en pacientes con trismo que se desarrolla después de la radioterapia por carcinoma nasofaríngeo (NPC). Las anomalías comprenden fibrosis o inflamación del músculo masticador inducida por radioterapia, atrofia por denervación de los músculos masticadores secundaria al daño del nervio mandibular, cambio de osteorradionecrosis de las ramas mandibulares, fibrosis perimasticadora que se extiende al espacio masticador y daño posterior a la RT de la glándula parótida. La presencia de varias anomalías en la resonancia magnética en las estructuras masticatorias de pacientes con trismo después de la radioterapia sugiere que el trismo es multifactorial. Sin embargo, no hubo buenos datos de correlación entre la gravedad del trismo con estos hallazgos de imagen y, por lo tanto, estos cambios pueden deberse a reacciones inflamatorias y de fibrosis no específicas después de la radiación. Además, no hubo datos de correlación entre las dosis de radiación con estas anomalías, por lo que todos estos hallazgos también pueden deberse a otras causas, como cirugía o quimioterapia. Por lo tanto, tratamos de evaluar los exámenes de resonancia magnética realizados en pacientes antes y después del establecimiento del trismo después de la radioterapia para pacientes con OCC, con el fin de identificar el rango y la frecuencia de las enfermedades subyacentes que pueden causar esta complicación. Realizamos una retrospectiva de los pacientes con OCC utilizando puntuaciones de anomalías de la señal de resonancia magnética (puntuación SA), separando al paciente según su grado de trismo clínico en tres grupos, la puntuación SA media del paciente de grado 0 es 8,5, el grado 1 es 6,76 y el grado 2 es 4,87. En comparación con los pacientes del grupo 2, existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo 1 (p= 0,04) así como el grupo 0 (p= .02), respectivamente. Significa que la puntuación de SA podría corresponder al grado de trismo (fig. 2).

El entrenamiento de rehabilitación puede mejorar la función de deglución y ralentizar el progreso del trismus en pacientes con NPC después de la radioterapia. La tasa de eficacia (porcentaje de pacientes con resultados excelentes o efectivos) del grupo de rehabilitación fue mayor que la del grupo control (77 % frente a 43 %) y la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,02). La tasa de eficacia del trismo en el grupo de rehabilitación fue significativamente mayor que la del grupo de control (64 % frente a 28 %, p = 0,02) (22). Se informó el uso del sistema de rehabilitación de movimiento mandibular Therabite (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) para mantener y/o mejorar el rango de movimiento mandibular en pacientes post-irradiados (23). Observaron que el aumento neto en la distancia interincisal máxima (MID) del grupo Therabite (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) fue significativamente mayor que el grupo de ejercicio sin ayuda (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) y la movilización mandibular asistida mecánicamente con apilados. depresores de lengua combinados con grupo de ejercicio sin ayuda (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (p < 0,05) en la semana 6 y posteriormente. Estos datos respaldaron los beneficios de la rehabilitación del trismo después de la RT. Sin embargo, la rehabilitación siguiendo nuevas técnicas de RT tiene un efecto sincrónico para mejorar la calidad de vida del paciente, son otros puntos interesantes que deben discutirse.

La acupuntura es un antiguo método chino para tratar enfermedades y aliviar el dolor. La electroacupuntura (EA) es una de las muchas medidas físicas que se utilizan para aliviar el dolor musculoesquelético y mejorar el rango de movimiento restringido asociado. Además, la estimulación eléctrica a través de electrodos de parche en la piel es tan eficaz como la EA. La baja frecuencia (2 Hz) y la alta frecuencia (100 Hz) de EA inducen selectivamente la liberación de encefalinas y dinorfinas tanto en animales de experimentación como en humanos. Los estudios clínicos sugieren su eficacia para el tratamiento de varios tipos de dolor y espasmo muscular inducido por la columna (24). Además, la estimulación similar a la acupuntura ejerce efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso central, mediados presumiblemente por fibras musculares aferentes. Los efectos pueden ser relevantes para el alivio del espasmo muscular y el dolor musculoesquelético y la restauración de la movilidad (25). Además, se utilizó el método combinado de acupuntura con presión en los otopuntos (el grupo de combinación) para tratar el espasmo facial. Las tasas efectivas totales del grupo de combinación, el grupo de acupuntura y el grupo de presión en los otopuntos fueron 95,4 %, 92,1 % y 62,5 %, respectivamente; y las tasas de curación fueron 38,4%, 15,8% y 5% respectivamente. Las diferencias en los resultados de los tres grupos indicaron que la efectividad terapéutica del método combinado de acupuntura con presión en los otopuntos es mejor que los otros dos métodos terapéuticos (26). Estos datos apuntan a los beneficios potenciales de la combinación de EA y fisioterapia. Además, la estimulación eléctrica a través de electrodos de parche en la piel es tan eficaz como la EA (24). Por lo tanto, los efectos de la fisioterapia combinada con electrodos de parches cutáneos con diferentes frecuencias pueden ser mejores que la fisioterapia sola después de CCRT o RT es otro tema interesante para discutir. Por lo tanto, diseñamos el estudio de medición prospectivo actual con 3 años de seguimiento para evaluar la incidencia y la gravedad del trismus inducido por radiación después de IMRT y TH después de fisioterapia con o sin estimulación eléctrica a través de electrodos de parche en la piel usando resonancia magnética para evaluar factores de pretratamiento relevantes. , factores relacionados con el tratamiento y parámetros dosimétricos.

Objetivos específicos:

Para el año 1:

1. Aclarar las dosis óptimas de cada músculo para aquellos con trismo leve o sin trismus tratados por IMRT o TH con datos clínicos retrospectivos
2. Testificar si los hallazgos de la resonancia magnética pueden tener una buena correlación con la dosis de radiación y también con la gravedad clínica del trismo.
3. Testificar si el plan IMRT o HT puede lograr las dosis óptimas al volver a planificar a los mismos pacientes con nuevas restricciones. .

Para el año 2:

1. Aclarar si las nuevas técnicas de planificación de IMRT o TH pueden disminuir la incidencia y la progresión del trismus en pacientes de cabeza y cuello.
2. Testificar si los hallazgos de la resonancia magnética pueden servir como predictores de trismo durante el seguimiento.
3. Aclarar si agregar rehabilitación puede proporcionar beneficios sincrónicos para el trismo siguiendo las nuevas técnicas de planificación de RT.

Para el año 3:

1. Aclarar si la TH puede proporcionar mejores resultados clínicos para disminuir el trismus en pacientes de cabeza y cuello que la IMRT.
2. Aclarar si las anomalías de la imagen de RM de la cabeza y el cuello del paciente después de la IMRT cambiarán después de la introducción temprana de la rehabilitación.
3. Aclarar si la estimulación eléctrica a través de la piel en puntos específicos combinada con rehabilitación puede proporcionar beneficios sincrónicos que la rehabilitación sola para el trismo siguiendo técnicas de planificación de RT nuevas.