Prevence, diagnostika a léčba trismu: plánování radioterapie, včasná detekce a fyzioterapeutická intervence

Optimální léčba spinocelulárního karcinomu hlavy a krku typicky zahrnuje primární chirurgickou resekci a indikace adjuvantní radioterapie jsou založeny na patologických markerech intermitentního a vysoce rizikového onemocnění, které zahrnují pozitivní okraje, extrakapsulární extenzi uzlin, lymfovaskulární invazi a perineurální invaze (1-3). Trismus je jedním z dlouhodobých následků radioterapie u pacientů s rakovinou hlavy a krku. Prevalence trismu po onkologické léčbě hlavy a krku by mohla být až 42 % (4). Výrazně omezuje výživu z důvodu poruchy žvýkání (5). Zdá se, že ztráta funkce souvisí s poškozením a fibrózou žvýkacích svalů. Radiační terapie zahrnující temporomandibulární kloub, m. pterygoideus, m. temporalis nebo m. masseter nejpravděpodobněji vyústí v trismus [5, 6]. Navíc může být přítomna jizva po ozáření nebo operaci, poškození nervů nebo kombinace těchto faktorů (6, 7). Navíc dávky hladin RT nad 60 Gy (8) nebo konfigurace rostoucího radiačního pole (9) pravděpodobněji způsobí trismus. Tyto údaje dokumentovaly klinické výsledky konvenční radioterapie (RT).

Nedávno rozsáhlé údaje naznačují, že radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je bezpečná a účinná v adjuvantní léčbě karcinomu ústní dutiny (OCC) [10-12]. Hsiung a kol. (13) a Chen a kol. (14) potvrdili, že radiací indukovaný trismus postupem času progredoval a zlepšil se pomocí IMRT. Hsiung a kol. (13) zjistili, že průměry normalizované maximální interincizální vzdálenosti (MID) byly 94 % a 98,1 % po 5 ms a 12 ms po IMRT. Navíc bylo zaznamenáno pouze 0,2 mm zhoršení radiačně indukovaného trismu v období 12-18 měsíců po IMRT. Navíc Chen a kol. (14) také potvrdili, že radiací indukovaný trismus postupem času progredoval a zlepšil se pomocí IMRT. Nicméně Kent a kol. (15) zkoumali výskyt trismu ve skupině IMRT ve srovnání se skupinou konvenční radioterapie. Mezi skupinami IMRT a konvenčními RT nebyl žádný významný rozdíl v maximálním vertikálním rozměru (38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, v tomto pořadí, p = 0,11).

Helikální tomoterapie (HT) je koncepčně považována za obrazem řízenou IMRT. HT byl navržen a vyvinut s výhodami v ostřejších gradientech dávky a lepším šetření normální tkáně. Naše a další klinické zkušenosti s použitím HT u lokálně pokročilého karcinomu hlavy a krku dosáhly povzbudivých výsledků spolu s menší toxicitou, jako je nižší procento dermatitidy a xerostomie ve srovnání s předchozími zprávami (16-18). HT poskytuje lepší úsporu normální tkáně a ostřejší gradienty dávky než IMRT (19, 20). Chen et al. (19) porovnali HT a IMRT pro karcinom nosohltanu a poznamenali, že HT významně snížila dávku na kontralaterální příušní žlázu a zlepšila homogenitu dávky vůči PTV. Navíc HT snížila průměrné dávky do mozkového kmene (p = 0,02), hrtanu (p = 0,03) a ústní dutiny (p = 0,03). Podobně u rakoviny hlavy a krku poskytovaly plány HT také příznivé výsledky ve srovnání s plány IMRT typu step-and-shoot. Očekává se, že budou schopny dále snížit pravděpodobnost komplikací příušní normální tkáně (průměrně 6,5 Gy) při zachování podobné homogenity cílové dávky (21). Navíc HT poskytla lepší sparing mandibuly než IMRT se střední dávkou sníženou z 34,9 Gy (IMRT) na 30,7 Gy (HT) [20]. Může však HT poskytnout lepší normální tkáň, aby se snížil výskyt trismu? Je to stále zajímavé téma k diskusi.

V naší 4leté počáteční klinické zkušenosti 39 pooperačních pacientů s OCC léčených HT jsme zaznamenali výskyt trismu 1. a 2. stupně, 3. [podle Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)]. se po léčbě po HT objevují v opačném trendu (obr. 1). Tato pozorování naznačují možné snížení pozdních komplikací HT lepším šetřením normální tkáně a ostřejšími gradienty dávek (16–18) a odpověďmi na radiačně indukovaný trismus zlepšenými IMRT (13, 14).

Podle předchozí studie (6) by magnetická rezonance (MRI) mohla poskytnout výhodné nálezy ve strukturách žvýkacího aparátu u pacientů s trismem rozvíjejícím se po radioterapii karcinomu nosohltanu (NPC). Abnormality zahrnující fibrózu nebo zánět žvýkacího svalu vyvolanou radioterapií, denervační atrofii žvýkacích svalů sekundárně k poškození mandibulárního nervu, osteoradionekrózní změnu mandibulárních větví, perimastikátorovou fibrózu zasahující do žvýkacího prostoru a post RT poškození příušní žlázy. Přítomnost několika abnormalit MRI v žvýkacích strukturách pacientů s trismem po radioterapii naznačuje, že trismus je multifaktoriální. Neexistovala však dobrá korelační data mezi závažností trismu s těmito obrazovými nálezy, a tak tyto změny mohou být možné v důsledku nespecifických zánětlivých a fibrózních reakcí po ozáření. Neexistovala také žádná korelační data mezi dávkami záření s těmito abnormalitami, takže všechny tyto nálezy mohou také vyplývat z jiných příčin, jako je operace nebo chemoterapie. Snažíme se proto vyhodnotit MRI vyšetření prováděná u pacientů před a po vzniku trismu po radioterapii u pacientů s OCC, abychom identifikovali rozsah a frekvenci základních onemocnění, která mohou tuto komplikaci způsobit. Retrospektujeme pacienty s OCC pomocí skóre abnormality signálu MRI (SA skóre), přičemž pacienta rozdělujeme podle klinického stupně trismu do tří skupin, průměrné skóre SA u pacienta stupně 0 je 8,5, stupně 1 je 6,76 a stupně 2 je 4,87. Ve srovnání s pacienty ve skupině 2 jsou mezi skupinou 1 statisticky významné rozdíly (p= 0,04) stejně jako skupina 0 (p= 0,02), respektive. Znamená to, že skóre SA by mohlo odpovídat stupni trismu (obr. 2).

Rehabilitační trénink může zlepšit polykací funkci a zpomalit progresi trismu u pacientů s NPC po radioterapii. Míra účinnosti (procento pacientů s vynikajícími nebo efektivními výsledky) v rehabilitační skupině byla vyšší než u kontrolní skupiny (77 % vs. 43 %) a rozdíl byl statisticky významný (p = 0,02). Míra účinnosti trismu v rehabilitační skupině byla významně vyšší než u kontrolní skupiny (64 % vs. 28 %, p = 0,02) (22). Bylo hlášeno použití Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) k udržení a/nebo zlepšení rozsahu pohybu dolní čelisti u pacientů po ozáření (23). Zaznamenali čisté zvýšení maximální interincizální vzdálenosti (MID) u skupiny Therabite (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) bylo významně větší než u skupiny bez asistovaného cvičení (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) a mechanicky asistované mandibulární mobilizace se stohovaným depresory jazyka kombinované se skupinou cvičení bez pomoci (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) v 6. týdnu a poté. Tyto údaje podpořily přínos rehabilitace pro trismus po RT. Nicméně rehabilitace po nových technikách RT má synchronní účinek na zlepšení kvality života pacientů, což jsou další zajímavé body, které je třeba prodiskutovat.

Akupunktura je starověká čínská metoda k léčbě nemocí a zmírnění bolesti. Elektroakupunktura (EA) je jedním z mnoha fyzických opatření používaných k úlevě od muskuloskeletálních bolestí a ke zlepšení souvisejícího omezeného rozsahu pohybu. Kromě toho je elektrická stimulace prostřednictvím kožních náplastí stejně účinná jako EA. Nízká frekvence (2 Hz) a vysoká frekvence (100 Hz) EA selektivně indukuje uvolňování enkefalinů a dynorfinů jak u pokusných zvířat, tak u lidí. Klinické studie naznačují jeho účinnost při léčbě různých typů bolesti a spinálně indukovaných svalových spazmů (24). Navíc stimulace podobná akupunktuře má fyziologické účinky na centrální nervový systém, zprostředkované pravděpodobně svalovými aferentními vlákny. Účinky mohou být relevantní pro úlevu od svalových spasmů a muskuloskeletálních bolestí a pro obnovení mobility (25). K léčbě křečí obličeje byla navíc použita kombinovaná metoda akupunktury s tlakem na otobody (kombinovaná skupina). Celková efektivní míra ve skupině s kombinací, ve skupině s akupunkturou a ve skupině s tlakem na otobody byla 95,4 %, 92,1 % a 62,5 %; a míra vyléčení byla 38,4 %, 15,8 % a 5 %. Rozdíly ve výsledcích tří skupin ukázaly, že terapeutická účinnost kombinované metody akupunktury s tlakem na otobody je lepší než u ostatních dvou terapeutických metod (26). Tyto údaje narážejí na potenciální přínosy kombinace EA a fyzikální terapie. Kromě toho je elektrická stimulace prostřednictvím kožních náplastí stejně účinná jako EA (24). Proto jsou účinky fyzikální terapie kombinované s kožními náplastovými elektrodami s různou frekvencí možná lepší než samotná fyzikální terapie po CCRT nebo RT jsou další zajímavou otázkou k diskusi. Proto jsme navrhli současnou prospektivní studii měření s 3letým sledováním, abychom vyhodnotili výskyt a závažnost radiačně indukovaného trismu po IMRT a HT po fyzikální terapii s nebo bez elektrické stimulace pomocí kožních náplastových elektrod pomocí MRI k posouzení relevantních faktorů před léčbou faktory související s léčbou a dozimetrické parametry.

Konkrétní cíle:

Pro rok 1:

1. Objasnit optimální dávky každého svalu pro ty, kteří s mírným nebo netrismem léčeni pomocí IMRT nebo HT s retrospektivními klinickými údaji
2. Prokázat, zda nálezy MRI mohou mít dobrou korelaci s dávkou záření a také klinickou závažností trismu.
3. Prokázat, zda plán IMRT nebo HT může dosáhnout optimálních dávek přeplánováním stejných pacientů s novými omezeními. .

Pro rok 2:

1. Objasnit, zda nové plánování technik IMRT nebo HT může snížit výskyt a progresi trismu u pacientů v oblasti hlavy a krku.
2. Dosvědčit, zda nálezy MRI mohou sloužit jako prediktory pro trismus během sledování.
3. Objasnit, zda přidání rehabilitace může poskytnout synchronní přínosy pro trismus podle nových technik plánování RT.

Pro rok 3:

1. Objasnit, zda HT může poskytnout lepší klinické výsledky pro snížení trismu u pacientů v oblasti hlavy a krku než IMRT.
2. Objasnit, zda se abnormality MR obrazu u pacienta po IMRT změní po časném zavedení rehabilitace.
3. Objasnit, zda elektrická stimulace přes kůži na konkrétních bodech v kombinaci s rehabilitací může poskytnout synchronní výhody než samotná rehabilitace pro trismus podle nových technik plánování RT.