Trismuspreventie, diagnose en beheer: radiotherapieplanning, vroege detectie en fysiotherapie-interventie

De optimale behandeling van plaveiselcelcarcinoom in het hoofd en de nek omvat typisch primaire chirurgische resectie en de indicaties voor adjuvante radiotherapie zijn gebaseerd op pathologische markers van intermitterende - en hoog-risico ziekte, waaronder positieve marges, extracapsulaire nodale extensie, lymfovasculaire invasie en perineurale invasie (1-3). Trismus is een van de langetermijngevolgen van radiotherapie voor patiënten met hoofd-halskanker. De prevalentie van trismus na hoofd-halsoncologische behandeling kan oplopen tot 42% (4). Het vermindert de voeding aanzienlijk als gevolg van verminderde kauwfunctie (5). Het functieverlies lijkt verband te houden met schade aan en fibrose van de kauwspieren. Bestralingstherapie waarbij het temporomandibulair gewricht, de pterygoid-spieren, de temporalis of de kauwspier betrokken zijn, leidt hoogstwaarschijnlijk tot trismus (5, 6). Bovendien kan er littekenweefsel zijn door bestraling of chirurgie, zenuwbeschadiging of een combinatie van deze factoren (6, 7). Bovendien is de kans groter dat de doses RT-niveaus van meer dan 60 Gy (8) of de configuratie van het stralingsveld toenemen (9) trismus veroorzaken. Deze gegevens documenteerden de klinische resultaten van conventionele radiotherapie (RT).

Onlangs suggereren uitgebreide gegevens dat intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) veilig en werkzaam is in de adjuvante setting voor mondholtekanker (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) en Chen et al. (14) bevestigde dat door straling geïnduceerde trismus in de loop van de tijd vorderde en verbeterde door IMRT. Hsiung et al. (13) ontdekte dat de gemiddelden van de genormaliseerde maximale interincisale afstand (MID) 94% en 98,1% waren op respectievelijk 5 ms en 12 ms post-IMRT. Bovendien werd slechts 0,2 mm verslechtering van door straling geïnduceerde trismus in de periode van 12-18 maanden na IMRT waargenomen. Bovendien, Chen et al. (14) bevestigde ook dat door straling geïnduceerde trismus in de loop van de tijd vorderde en verbeterde door IMRT. Kent et al. (15) onderzocht de incidentie van trismus in de IMRT-groep in vergelijking met de conventionele radiotherapiegroep. Er was geen significant verschil in de maximale verticale afmeting tussen de IMRT- en de conventionele RT-groepen (respectievelijk 38,8 ± 9,0 versus 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Helix tomotherapie (HT) wordt conceptueel beschouwd als een beeldgestuurde IMRT. HT is ontworpen en ontwikkeld met voordelen in scherpere dosisgradiënten en betere normale weefselsparing. Onze en de andere klinische ervaring met het gebruik van HT voor lokaal gevorderde hoofd-halskanker had bemoedigende resultaten opgeleverd samen met minder toxiciteit, zoals een lager percentage dermatitis en xerostomie in vergelijking met eerdere rapporten (16-18). HT zorgt voor een betere spaarzaamheid van normaal weefsel en scherpere dosisgradiënten dan IMRT (19, 20). Chen et al. (19) vergeleek HT en IMRT voor nasofarynxcarcinoom en merkte op dat HT de dosis naar de contralaterale oorspeekselklier significant verlaagde en de dosishomogeniteit naar de PTV's verbeterde. Bovendien verlaagde HT de gemiddelde doses voor hersenstam (p = 0,02), strottenhoofd (p = 0,03) en mondholte (p = 0,03). Evenzo leverden HT-plannen voor hoofd-halskanker gunstige resultaten op in vergelijking met de step-and-shoot IMRT-plannen. Verwacht wordt dat ze in staat zullen zijn om de complicatiekans van normaal weefsel van de parotis (gemiddeld 6,5 Gy) verder te verminderen, waarbij een vergelijkbare homogeniteit van de doeldosis behouden blijft (21). Bovendien zorgde HT voor een betere onderkaaksparing dan IMRT, waarbij de gemiddelde dosis daalde van 34,9 Gy (IMRT) naar 30,7 Gy (HT) (20). Kan HT echter zorgen voor een betere spaarzaamheid van normaal weefsel om de incidentie van trismus te verminderen? Het blijft een interessant onderwerp om te bespreken.

In onze 4 jaar durende initiële klinische ervaring van 39 postoperatieve OCC-patiënten die met HT werden behandeld, merkten we de incidentie op van graad 1 en graad 2, 3 trismus [volgens de Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] verschijnen in omgekeerde trend in tijdvolgorde met post-HT-behandeling (Fig. 1). Deze waarnemingen wijzen op de mogelijkheid om late complicaties van HT te verminderen door beter normaal weefsel te sparen en scherpere dosisgradiënten (16-18) en reacties op stralingsgeïnduceerde trismus verbeterd door IMRT (13, 14).

Volgens eerder onderzoek (6) zou magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) gunstige bevindingen kunnen opleveren in kauwstructuren bij patiënten met trismus die zich ontwikkelt na radiotherapie voor nasofarynxcarcinoom (NPC). De afwijkingen omvatten radiotherapie-geïnduceerde kauwspierfibrose of -ontsteking, denervatie-atrofie van de kauwspieren secundair aan mandibulaire zenuwbeschadiging, osteoradionecrose verandering van mandibulaire rami, perimasticatorfibrose die zich uitstrekt tot in de kauwruimte en post-RT-beschadiging van de oorspeekselklier. De aanwezigheid van verschillende MRI-afwijkingen in de kauwstructuren van patiënten met trismus na radiotherapie suggereert dat trismus multifactorieel is. Er waren echter geen goede correlatiegegevens tussen de ernst van trismus en deze beeldbevindingen en daarom kunnen deze veranderingen mogelijk zijn als gevolg van niet-specifieke ontstekings- en fibrosereacties na bestraling. Er waren ook geen correlatiegegevens tussen stralingsdoses met deze afwijking, dus al deze bevindingen kunnen ook het gevolg zijn van andere oorzaken, zoals chirurgie of chemotherapie. Daarom proberen we MRI-onderzoeken te evalueren die zijn uitgevoerd bij patiënten voor en na het ontstaan ​​van trismus na radiotherapie voor OCC-patiënten, om het bereik en de frequentie van onderliggende ziekten die deze complicatie kunnen veroorzaken, te identificeren. We retrospecteren de OCC-patiënten met behulp van MRI-signaalafwijkingsscores (SA-score), waarbij de patiënt wordt gescheiden op basis van hun klinische trismus-indeling in drie groepen, de gemiddelde SA-score van de patiënt van graad 0 is 8,5, graad 1 is 6,76 en graad 2 is 4,87. Vergeleken met groep 2 patiënten zijn er statistisch significante verschillen tussen groep 1 (p= .04) evenals groep 0 (p= .02), respectievelijk. Dit betekent dat de SA-score kan overeenkomen met de trismusgraad (fig. 2).

Revalidatietraining kan de slikfunctie verbeteren en de voortgang van trismus vertragen bij NPC-patiënten na radiotherapie. Het werkzaamheidspercentage (percentage patiënten met uitstekende of effectieve resultaten) van de revalidatiegroep was hoger dan dat van de controlegroep (77% vs. 43%) en het verschil was statistisch significant (p = 0,02). De werkzaamheid van trismus in de revalidatiegroep was significant hoger dan die van de controlegroep (64% vs. 28%, p = 0,02) (22). Er is melding gemaakt van het gebruik van het Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) voor het behouden en/of verbeteren van het bewegingsbereik van de onderkaak bij post-bestraalde patiënten (23). Ze merkten op dat de netto toename van de maximale interincisale afstand (MID) van de Therabite-groep (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) significant groter was dan de niet-ondersteunde oefengroep (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) en mechanisch geassisteerde mandibulaire mobilisatie met gestapelde tongspatels gecombineerd met niet-ondersteunde oefengroep (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) in week 6 en daarna. Deze gegevens ondersteunden de voordelen van revalidatie voor trismus na RT. Rehabilitatie volgens nieuwe RT-technieken heeft echter een synchroon effect om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. Dit zijn andere interessante punten die moeten worden besproken.

Acupunctuur is een oude Chinese methode om ziekten te behandelen en pijn te verlichten. Elektro-acupunctuur (EA) is een van de vele fysieke maatregelen die worden gebruikt om musculoskeletale pijn te verlichten en om het bijbehorende beperkte bewegingsbereik te verbeteren. Bovendien is elektrische stimulatie via huidpleisterelektroden net zo effectief als EA. Lage frequentie (2 Hz) en hoge frequentie (100 Hz) van EA induceert selectief de afgifte van enkefalines en dynorfines bij zowel proefdieren als mensen. Klinische studies suggereren de doeltreffendheid ervan voor de behandeling van verschillende soorten pijn en door de ruggengraat veroorzaakte spierspasmen (24). Bovendien oefent acupunctuurachtige stimulatie fysiologische effecten uit op het centrale zenuwstelsel, vermoedelijk gemedieerd door spier-afferente vezels. De effecten kunnen relevant zijn voor verlichting van spierspasmen en musculoskeletale pijn, en herstel van mobiliteit (25). Bovendien werd de gecombineerde methode van acupunctuur met druk op otopoints (de combinatiegroep) gebruikt om gezichtsspasmen te behandelen. De totale effectieve percentages van de combinatiegroep, de acupunctuurgroep en de druk op otopoints-groep waren respectievelijk 95,4%, 92,1% en 62,5%; en de genezingspercentages waren respectievelijk 38,4%, 15,8% en 5%. De verschillen in resultaten van de drie groepen gaven aan dat de therapeutische effectiviteit van de gecombineerde methode van acupunctuur met druk op otopunten beter is dan de andere twee therapeutische methoden (26). Deze gegevens raken de potentiële voordelen van de combinatie van EA en fysiotherapie. Bovendien is elektrische stimulatie via huidpleisterelektroden net zo effectief als EA (24). Daarom zijn de effecten van fysiotherapie in combinatie met huidpleisterelektroden met een andere frequentie misschien beter dan fysiotherapie alleen na CCRT of RT een ander interessant punt om te bespreken. Daarom hebben we de huidige prospectieve meetstudie ontworpen met een follow-up van 3 jaar om de incidentie en ernst van door straling geïnduceerde trismus te evalueren na IMRT en HT na fysiotherapie met of zonder elektrische stimulatie via huidpleisterelektroden met behulp van MRI om relevante voorbehandelingsfactoren te beoordelen , behandelingsgerelateerde factoren en dosimetrische parameters.

Specifieke doelstellingen:

Voor jaar 1:

1. Om de optimale doses van elke spier te verduidelijken voor diegenen die met milde of niet-trismus worden behandeld door IMRT of HT met retrospectieve klinische gegevens
2. Om te getuigen of MRI-bevindingen een goede correlatie kunnen hebben met de stralingsdosis en ook met de klinische ernst van trismus.
3. Getuigen of IMRT- of HT-plan de optimale doses kan bereiken door dezelfde patiënten opnieuw te plannen met nieuwe beperkingen. .

Voor jaar 2:

1. Om te verduidelijken of nieuwe planningstechnieken van IMRT of HT de incidentie en progressie van trismus voor hoofd-halspatiënten kunnen verminderen.
2. Om te getuigen of MRI-bevindingen kunnen dienen als voorspellers voor trismus tijdens follow.
3. Om te verduidelijken of het toevoegen van revalidatie synchrone voordelen kan bieden voor trismus na nieuwe RT-planningstechnieken.

Voor jaar 3:

1. Om te verduidelijken of HT betere klinische resultaten kan opleveren voor het verminderen van trismus bij hoofd-halspatiënten dan IMRT.
2. Om te verduidelijken of MR-beeldafwijkingen van hoofd-halspatiënt na IMRT zullen veranderen na vroege introductie van revalidatie.
3. Om te verduidelijken of elektrische stimulatie via de huid op specifieke punten in combinatie met revalidatie synchrone voordelen kan bieden dan alleen revalidatie voor trismus volgens nieuwe RT-planningstechnieken.