Trismus megelőzés, diagnózis és kezelés: sugárterápia tervezése, korai felismerése és fizikoterápiás beavatkozás

A fej-nyaki laphámsejtes karcinóma optimális kezelése jellemzően primer sebészi reszekciót foglal magában, az adjuváns sugárterápia indikációi pedig az intermittáló és magas kockázatú betegségek kóros markerein alapulnak, amelyek magukban foglalják a pozitív margót, az extracapsuláris csomópont kiterjesztését, a lymphovascularis inváziót és a perineurálist. invázió (1-3). A Trismus a sugárterápia egyik hosszú távú következménye fej-nyaki daganatos betegeknél. A triszmus prevalenciája a fej-nyaki onkológiai kezelés után akár 42%-ot is elérhet (4). Jelentősen csökkenti a táplálkozást a rágási zavarok miatt (5). Úgy tűnik, hogy a funkcióvesztés a rágóizmok károsodásához és fibrózisához kapcsolódik. A temporomandibularis ízületet, a pterygoid izmokat, a temporalis vagy a rágóizmot érintő sugárterápia nagy valószínűséggel triszmust eredményez (5, 6). Ezenkívül előfordulhat sugárzás vagy műtét, idegkárosodás vagy e tényezők kombinációja által okozott hegszövet (6, 7). Emellett a 60 Gy-t meghaladó RT-szintek (8) vagy a növekvő sugárzási tér konfigurációja (9) nagyobb valószínűséggel okoz triszmust. Ezek az adatok a hagyományos sugárterápia (RT) klinikai eredményeit dokumentálták.

A közelmúltban kiterjedt adatok arra utalnak, hogy az intenzitásmodulált sugárterápia (IMRT) biztonságos és hatékony a szájüregi rák (OCC) adjuváns kezelésében (10-12). Hsiung et al. (13) és Chen et al. (14) megerősítette, hogy a sugárzás által kiváltott triszmus idővel előrehaladt, és az IMRT hatására javult. Hsiung et al. (13) azt találták, hogy a normalizált maximális interincisalis távolság (MID) átlaga 94%, illetve 98,1% volt az IMRT után 5 ms-mal, illetve 12 ms-mal. Ezen túlmenően, a sugárzás által kiváltott triszmus mindössze 0,2 mm-rel romlott az IMRT-t követő 12-18 hónapos időszakban. Ezenkívül Chen és mtsai. (14) azt is megerősítették, hogy a sugárzás által kiváltott triszmus idővel előrehaladt, és az IMRT hatására javult. Azonban Kent et al. (15) a triszmus incidenciáját vizsgálta az IMRT csoportban a hagyományos sugárterápiás csoporthoz képest. Nem volt szignifikáns különbség a maximális függőleges méretben az IMRT és a hagyományos RT csoportok között (38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

A helikális tomoterápiát (HT) elvileg képvezérelt IMRT-nek tekintik. A HT-t úgy tervezték és fejlesztették, hogy az élesebb dózisgradiens és jobb normál szövetkímélő előnyökkel járjon. A mi és a többi klinikai tapasztalatunk a HT lokálisan előrehaladott fej-nyaki rák esetén történő alkalmazásáról biztató eredményeket ért el, kisebb toxicitás mellett, például a dermatitisz és xerostomia alacsonyabb százalékát a korábbi jelentésekhez képest (16-18). A HT jobb normál szövetkímélő és élesebb dózisgradienseket biztosít, mint az IMRT (19, 20). Chen et al. (19) összehasonlították a HT-t és az IMRT-t a nasopharyngealis carcinoma esetében, és megállapították, hogy a HT szignifikánsan csökkentette a kontralaterális parotis mirigy dózisát, és javította a PTV-k dózisának homogenitását. Ezenkívül a HT csökkentette az agytörzs (p = 0,02), a gége (p = 0,03) és a szájüreg (p = 0,03) átlagos dózisát. Hasonlóképpen, a fej-nyaki rák esetében a HT-tervek szintén kedvező eredményeket adtak a lépéses és lőni IMRT-tervekkel összehasonlítva. Várhatóan tovább tudják csökkenteni a parotis normál szövetének (átlagosan 6,5 Gy) szövődményeinek valószínűségét, megtartva a hasonló céldózis homogenitását (21). Ezen túlmenően, a HT jobb mandibula kíméletet biztosított, mint az IMRT, az átlagos dózis 34,9 Gy-ről (IMRT) 30,7 Gy-re (HT) csökkent (20). Azonban a HT biztosíthat-e jobb normál szövetkímélést a trismus előfordulásának csökkentése érdekében? Ez még mindig érdekes téma, amelyet meg kell vitatni.

39 HT-vel kezelt posztoperatív OCC-beteg 4 éves kezdeti klinikai tapasztalata során feljegyeztük az 1. és 2., 3. fokozatú triszmus incidenciáját [a nemkívánatos események közös terminológiai kritériumai v3.0 (CTCAE v3.0) szerint]. Az időbeli sorrendben fordított trendet mutatnak posztHT kezeléssel (1. ábra). Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a HT késői szövődményei csökkenhetnek a jobb normál szövetkímélő és élesebb dózisgradiensek (16-18), valamint az IMRT által javított sugárzás okozta triszmusra adott válaszok (13, 14).

Korábbi tanulmányok szerint (6) a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) előnyt jelenthet a rágószerkezetek tekintetében olyan betegeknél, akiknél triszmusban szenvednek a nasopharyngealis carcinoma (NPC) sugárkezelése után. A rendellenességek közé tartozik a sugárterápia által kiváltott rágóizmok fibrózisa vagy gyulladása, a rágóizmok denervációs atrófiája, amely az alsó állkapocs idegkárosodása miatt következett be, a mandibula rami osteoradionecrosis változása, a rágótérbe nyúló perimasticator fibrózis és a parotis mirigy RT utáni károsodása. A sugárkezelést követően a trismusos betegek rágószerkezetében számos MRI-rendellenesség jelenléte arra utal, hogy a triszmus multifaktoriális. Azonban nem volt jó korrelációs adat a triszmus súlyossága és ezekkel a képleletekkel, így ezek a változások a besugárzás utáni nem specifikus gyulladásos és fibrózisos reakciók miatt lehetségesek. Ezenkívül nem volt korrelációs adat a sugárdózisok és ezekkel az eltérésekkel, így ezek a megállapítások egyéb okokból is származhatnak, például műtétből vagy kemoterápiából. Ezért igyekszünk értékelni az OCC-s betegek sugárkezelését követő triszmusz létesítés előtti és utáni betegek MRI-vizsgálatait, hogy azonosítsuk a szövődményt kiváltó alapbetegségek körét és gyakoriságát. Az OCC-s betegeket MRI szignál abnormalitási pontszámok (SA score) segítségével retrospektáljuk, a betegeket klinikai triszmus-besorolásuk szerint három csoportra osztjuk, a 0-ás fokú beteg átlagos SA-pontszáma 8,5, az 1-es 6,76 és a 2-es fokozatú 4,87. A 2. csoportba tartozó betegekkel összehasonlítva statisztikailag szignifikáns különbségek vannak az 1. csoport között (p= ,04) valamint a 0. csoport (p= 0,02), illetőleg. Ez azt jelenti, hogy az SA pontszám megfelelhet a trismus fokozatnak (2. ábra).

A rehabilitációs tréning javíthatja a nyelési funkciót és lelassíthatja a triszmusz előrehaladását NPC-betegeknél sugárkezelést követően. A rehabilitációs csoport hatékonysági aránya (a kiváló vagy eredményes eredményeket elért betegek százaléka) magasabb volt, mint a kontrollcsoporté (77% vs. 43%), és a különbség statisztikailag szignifikáns (p = 0,02). A triszmus hatékonysági aránya a rehabilitációs csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollcsoportban (64% vs. 28%, p = 0,02) (22). Beszámoltak arról, hogy a Therabite Jaw Motion Rehabilitation System rendszert (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) az alsó állkapocs mozgástartományának fenntartására és/vagy javítására használták besugárzott betegeknél (23). Megállapították, hogy a Therabite csoportban (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) a maximális interincisalis távolság (MID) nettó növekedése szignifikánsan nagyobb volt, mint a nem asszisztált gyakorlatok csoportjában (6,0 mm [+/- 1,8 mm]), és a mechanikusan segített mandibula mobilizáció halmozottan. nyelvnyomók ​​kombinálva segédedző csoporttal (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) a 6. héten és azt követően. Ezek az adatok alátámasztották az RT utáni triszmus rehabilitáció előnyeit. Az új RT technikákat követő rehabilitáció azonban szinkron hatást fejt ki a betegek életminőségének javítására, amelyek további érdekes pontok, amelyeket meg kell vitatni.

Az akupunktúra egy ősi kínai módszer a betegségek kezelésére és a fájdalom enyhítésére. Az elektroakupunktúra (EA) egyike a sok fizikai intézkedésnek, amelyet a mozgásszervi fájdalom enyhítésére és a kapcsolódó korlátozott mozgástartomány javítására használnak. Ezenkívül a bőrtapasz elektródákkal történő elektromos stimuláció ugyanolyan hatékony, mint az EA. Az alacsony frekvenciájú (2 Hz) és a magas frekvenciájú (100 Hz) EA szelektíven indukálja az enkefalinok és a dinorfinok felszabadulását kísérleti állatokban és emberekben egyaránt. Klinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy hatékony a különböző típusú fájdalmak és a gerinc által kiváltott izomgörcsök kezelésében (24). Ezenkívül az akupunktúraszerű stimuláció fiziológiás hatásokat fejt ki a központi idegrendszerre, feltehetően izom-afferens rostok közvetítésével. A hatások fontosak lehetnek az izomgörcsök és a mozgásszervi fájdalmak enyhítésében, valamint a mobilitás helyreállításában (25). Ezenkívül az otopontokra gyakorolt ​​nyomással (a kombinációs csoport) kombinált akupunktúrás módszert alkalmazták az arcgörcs kezelésére. A kombinációs csoport, az akupunktúrás csoport és az otopontokra nehezedő csoport teljes hatásos aránya 95,4%, 92,1% és 62,5% volt; a gyógyulási arány pedig 38,4%, 15,8% és 5% volt. A három csoport eredményei közötti különbségek azt mutatták, hogy az otopontok nyomásával kombinált akupunktúrás módszer terápiás hatékonysága jobb, mint a másik két terápiás módszeré (26). Ezek az adatok az EA és a fizikoterápia kombinációjának lehetséges előnyeit tükrözik. Ezenkívül a bőrtapasz elektródákkal történő elektromos stimuláció ugyanolyan hatékony, mint az EA (24). Ezért a különböző frekvenciájú bőrtapasz elektródákkal kombinált fizikoterápia hatásai talán jobbak, mint a CCRT-t vagy RT-t követő fizikoterápia önmagában, egy másik érdekes téma, amelyet meg kell vitatni. Ezért a jelenlegi prospektív mérési vizsgálatot 3 éves követéssel terveztük, hogy értékeljük a sugárzás által kiváltott triszmus előfordulási gyakoriságát és súlyosságát IMRT és HT után bőrpatch elektródákkal vagy anélkül végzett fizikai terápiát követően, MRI segítségével a releváns kezelés előtti tényezők felmérése érdekében. , kezeléssel kapcsolatos tényezők és dozimetriai paraméterek.

Konkrét célok:

1. évre:

1. Az egyes izmok optimális dózisának tisztázása az IMRT-vel vagy HT-vel kezelt enyhe vagy nem trismus esetén retrospektív klinikai adatokkal
2. Annak bizonyítása, hogy az MRI leletek jó korrelációt mutatnak-e a sugárdózissal és a trismus klinikai súlyosságával.
3. Annak bizonyítása, hogy az IMRT vagy a HT-terv képes-e elérni az optimális dózist ugyanazon betegek újratervezésével, új megszorításokkal. .

2. évre:

1. Annak tisztázása, hogy az IMRT vagy a HT új tervezési technikái csökkenthetik-e a triszmus incidenciáját és progresszióját fej-nyaki betegeknél.
2. Annak bizonyítására, hogy az MRI-leletek szolgálhatnak-e a triszmus előrejelzőjeként a követés során.
3. Annak tisztázása, hogy a rehabilitáció kiegészítése szinkron előnyökkel jár-e a triszmus számára az új RT tervezési technikákat követően.

3. évre:

1. Annak tisztázása, hogy a HT jobb klinikai eredményeket tud-e adni a fej-nyaki betegek triszmuszának csökkentésére, mint az IMRT.
2. Annak tisztázása, hogy az IMRT utáni fej-nyaki beteg MR-képbeli eltérései változnak-e a rehabilitáció korai bevezetése után.
3. Annak tisztázása, hogy a bőrön keresztüli elektromos stimuláció bizonyos pontokon a rehabilitációval kombinálva szinkron előnyökkel jár-e, mint az újonnan bevezetett RT-tervezési technikákat követő triszmuszi rehabilitáció önmagában.