Profilaktyka, diagnostyka i zarządzanie szczękościskiem: planowanie radioterapii, wczesne wykrywanie i interwencja fizjoterapeutyczna

Optymalne postępowanie w raku płaskonabłonkowym głowy i szyi zazwyczaj obejmuje pierwotną resekcję chirurgiczną, a wskazania do uzupełniającej radioterapii opierają się na patologicznych markerach choroby przerywanej i wysokiego ryzyka, które obejmują dodatnie marginesy, pozatorebkowe rozszerzenie węzłów chłonnych, naciekanie naczyń limfatycznych i okołonerwowe inwazja (1-3). Szczękościsk jest jednym z odległych następstw radioterapii u chorych na raka głowy i szyi. Częstość występowania szczękościsku po leczeniu onkologicznym głowy i szyi może sięgać nawet 42% (4). Znacznie ogranicza odżywianie z powodu upośledzonego żucia (5). Utrata funkcji wydaje się być związana z uszkodzeniem i zwłóknieniem mięśni żucia. Radioterapia obejmująca staw skroniowo-żuchwowy, mięśnie skrzydłowe, skroniowe lub żwacze najprawdopodobniej doprowadzi do szczękościsku (5, 6). Ponadto może występować blizna po napromieniowaniu lub zabiegu chirurgicznym, uszkodzeniu nerwów lub kombinacji tych czynników (6, 7). Ponadto dawki poziomów RT przekraczające 60 Gy (8) lub konfiguracja zwiększającego się pola promieniowania (9) częściej powodują szczękościsk. Dane te dokumentowały wyniki kliniczne konwencjonalnej radioterapii (RT).

Ostatnio obszerne dane sugerują, że radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu uzupełniającym raka jamy ustnej (OCC) (10-12). Hsiung i in. (13) oraz Chen i in. (14) potwierdzili, że szczękościsk wywołany promieniowaniem postępował w czasie i poprawiał się w IMRT. Hsiung i in. (13) stwierdzili, że średnie znormalizowanej maksymalnej odległości międzyzębowej (MID) wynosiły odpowiednio 94% i 98,1% po 5 ms i 12 ms po IMRT. Ponadto odnotowano tylko 0,2 mm pogorszenie szczękościsku wywołanego promieniowaniem w okresie 12-18 miesięcy po IMRT. Ponadto Chen i in. (14) potwierdzili również, że szczękościsk wywołany promieniowaniem postępował w czasie i poprawiał się w IMRT. Jednak Kent i in. (15) zbadali częstość występowania szczękościsku w grupie IMRT w porównaniu z grupą konwencjonalnej radioterapii. Nie było istotnej różnicy w maksymalnym wymiarze pionowym między grupami IMRT i konwencjonalną RT (odpowiednio 38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Tomoterapia spiralna (HT) jest koncepcyjnie uważana za IMRT sterowaną obrazem. HT została zaprojektowana i opracowana z korzyścią w postaci ostrzejszych gradientów dawek i lepszego oszczędzania normalnej tkanki. Nasze i inne doświadczenia kliniczne dotyczące stosowania HT w miejscowo zaawansowanym raku głowy i szyi przyniosły zachęcające wyniki wraz z mniejszą toksycznością, takim jak niższy odsetek zapalenia skóry i kserostomii w porównaniu z poprzednimi doniesieniami (16-18). HT zapewnia lepszą ochronę normalnej tkanki i ostrzejsze gradienty dawek niż IMRT (19, 20). Chen i in. (19) porównali HT i IMRT w przypadku raka nosogardła i zauważyli, że HT znacznie zmniejszyło dawkę dla przeciwległej ślinianki przyusznej i poprawiło jednorodność dawki dla PTV. Dodatkowo HT zmniejszyła średnie dawki do pnia mózgu (p = 0,02), krtani (p = 0,03) i jamy ustnej (p = 0,03). Podobnie w przypadku raka głowy i szyi plany HT również zapewniały korzystne wyniki w porównaniu z planami IMRT typu „krok i strzelaj”. Oczekuje się, że będą one w stanie jeszcze bardziej zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań w prawidłowej tkance ślinianki przyusznej (średnio 6,5 Gy), utrzymując podobną jednorodność dawki docelowej (21). Co więcej, HT zapewniała lepsze oszczędzanie żuchwy niż IMRT, przy średniej dawce zmniejszonej z 34,9 Gy (IMRT) do 30,7 Gy (HT) (20). Czy jednak HT może zapewnić lepsze oszczędzanie normalnej tkanki, aby zmniejszyć częstość występowania szczękościsku? To wciąż ciekawy temat do dyskusji.

W naszym 4-letnim początkowym doświadczeniu klinicznym 39 pooperacyjnych pacjentów z OCC leczonych HT odnotowaliśmy częstość występowania szczękościsku stopnia 1 oraz stopnia 2, 3 [zgodnie z Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] pojawiają się odwrotne trendy w sekwencji czasowej z leczeniem po HT (ryc. 1). Obserwacje te wskazują na możliwość zmniejszenia późnych powikłań NT poprzez lepsze oszczędzanie zdrowych tkanek i ostrzejsze gradienty dawek (16-18) oraz poprawę odpowiedzi na szczękościsk wywołany promieniowaniem przez IMRT (13, 14).

Zgodnie z poprzednim badaniem (6), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może dostarczyć korzystnych wyników w strukturach żwacza u pacjentów ze szczękościskiem rozwijającym się po radioterapii raka nosogardzieli (NPC). Nieprawidłowości obejmujące zwłóknienie lub stan zapalny mięśnia żwacza wywołane radioterapią, zanik odnerwienia mięśni żwacza wtórny do uszkodzenia nerwu żuchwy, zmiany osteoradionekrotyczne gałęzi żuchwy, zwłóknienie okołożuchwowe rozciągające się do przestrzeni żwacza oraz uszkodzenie ślinianki przyusznej po radioterapii. Obecność kilku nieprawidłowości MRI w strukturach narządu żucia pacjentów ze szczękościskiem po radioterapii sugeruje, że szczękościsk jest wieloczynnikowy. Jednak nie było dobrych danych korelacyjnych między stopniem szczękościsku a tymi wynikami badań obrazowych, a zatem zmiany te mogą być możliwe z powodu niespecyficznych reakcji zapalnych i zwłóknienia po naświetlaniu. Ponadto nie było danych dotyczących korelacji między dawkami promieniowania a tymi nieprawidłowościami, więc wszystkie te wyniki mogą również wynikać z innych przyczyn, takich jak operacja lub chemioterapia. Dlatego podejmujemy próbę oceny badań MRI wykonanych u pacjentów przed i po powstaniu szczękościsku po radioterapii u pacjentów z OCC, w celu określenia zakresu i częstości współistniejących chorób, które mogą powodować to powikłanie. Dokonujemy retrospekcji pacjentów z OCC, stosując wyniki nieprawidłowości sygnału MRI (wynik SA), dzieląc pacjentów według ich klinicznej oceny szczękościsku na trzy grupy, średni wynik SA stopnia 0 pacjenta wynosi 8,5, stopień 1 to 6,76, a stopień 2 to 4,87. W porównaniu z pacjentami z grupy 2, istnieją statystycznie istotne różnice między grupą 1 (p=0,04) a także grupa 0 (p=0,02), odpowiednio. Oznacza to, że wynik SA może odpowiadać stopniowi szczękościsku (ryc. 2).

Trening rehabilitacyjny może poprawić funkcję połykania i spowolnić postęp szczękościsku u pacjentów z NPC po radioterapii. Wskaźnik skuteczności (odsetek pacjentów z doskonałymi lub skutecznymi wynikami) grupy rehabilitowanej był wyższy niż grupy kontrolnej (77% vs. 43%), a różnica była istotna statystycznie (p = 0,02). Wskaźnik skuteczności szczękościsku w grupie rehabilitacyjnej był istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (64% vs. 28%, p = 0,02) (22). Zgłaszano stosowanie systemu rehabilitacji ruchu szczęk Therabite (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) w celu utrzymania i/lub poprawy zakresu ruchu żuchwy u pacjentów po napromieniowaniu (23). Zauważyli, że wzrost netto maksymalnej odległości międzyzębowej (MID) w grupie Therabite (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) był znacznie większy niż w grupie ćwiczeń samodzielnych (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) i mechanicznie wspomaganej mobilizacji żuchwy za pomocą szpatułki języka w połączeniu z samodzielną grupą ćwiczeń (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) w tygodniu 6 i później. Dane te potwierdziły korzyści płynące z rehabilitacji szczękościsku po RT. Jednak rehabilitacja po zastosowaniu nowych technik RT ma synchroniczny wpływ na poprawę jakości życia pacjenta, to kolejne interesujące kwestie wymagające omówienia.

Akupunktura to starożytna chińska metoda leczenia chorób i łagodzenia bólu. Elektroakupunktura (EA) jest jednym z wielu środków fizycznych stosowanych w celu złagodzenia bólu mięśniowo-szkieletowego i poprawy związanego z tym ograniczonego zakresu ruchu. Ponadto stymulacja elektryczna za pomocą elektrod na skórze jest tak samo skuteczna jak EA. Niska częstotliwość (2 Hz) i wysoka częstotliwość (100 Hz) EA selektywnie indukuje uwalnianie enkefalin i dynorfin zarówno u zwierząt doświadczalnych, jak iu ludzi. Badania kliniczne wskazują na jego skuteczność w leczeniu różnego rodzaju bólów i skurczów mięśni wywołanych kręgosłupem (24). Ponadto stymulacja podobna do akupunktury wywiera fizjologiczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, prawdopodobnie za pośrednictwem doprowadzających włókien mięśniowych. Efekty mogą być istotne dla złagodzenia skurczu mięśni i bólu mięśniowo-szkieletowego oraz przywrócenia mobilności (25). Ponadto zastosowano metodę łączoną akupunktury z uciskiem na otopunkty (grupa łączona) w leczeniu skurczu twarzy. Całkowite efektywne wskaźniki w grupie kombinacji, grupie akupunktury i grupie nacisku na otopunkty wyniosły odpowiednio 95,4%, 92,1% i 62,5%; a wskaźniki wyleczeń wyniosły odpowiednio 38,4%, 15,8% i 5%. Różnice w wynikach trzech grup wskazywały, że skuteczność terapeutyczna połączonej metody akupunktury z uciskiem na otopunkty jest lepsza niż pozostałych dwóch metod terapeutycznych (26). Dane te uderzają w potencjalne korzyści z połączenia EA i fizykoterapii. Ponadto stymulacja elektryczna za pomocą elektrod plastra skóry jest tak samo skuteczna jak EA (24). Dlatego efekty fizjoterapii połączonej z elektrodami plastrami skóry o różnej częstotliwości mogą być lepsze niż sama fizjoterapia po CCRT lub RT to kolejna interesująca kwestia do omówienia. Dlatego zaprojektowaliśmy obecne prospektywne badanie pomiarowe z 3-letnią obserwacją, aby ocenić częstość występowania i nasilenie szczękościsku wywołanego promieniowaniem po IMRT i HT po fizjoterapii ze stymulacją elektryczną za pomocą elektrod plastycznych lub bez niej za pomocą MRI w celu oceny odpowiednich czynników poprzedzających leczenie , czynniki związane z leczeniem i parametry dozymetryczne.

Cele szczegółowe:

dla roku 1:

1. Wyjaśnienie optymalnych dawek każdego mięśnia dla osób z łagodnym lub bez szczękościsku leczonych metodą IMRT lub HT z retrospektywnymi danymi klinicznymi
2. Aby potwierdzić, czy wyniki MRI mogą mieć dobrą korelację z dawką promieniowania, a także kliniczną ciężkością szczękościsku.
3. Aby potwierdzić, czy plan IMRT lub HT może osiągnąć optymalne dawki poprzez ponowne zaplanowanie tych samych pacjentów z nowymi ograniczeniami. .

dla roku 2:

1. Wyjaśnienie, czy nowe techniki planowania IMRT lub HT mogą zmniejszyć częstość występowania i progresję szczękościsku u pacjentów z głową i szyją.
2. Zeznanie, czy wyniki MRI mogą służyć jako predyktory szczękościsku podczas obserwacji.
3. Aby wyjaśnić, czy dodanie rehabilitacji może zapewnić synchroniczne korzyści dla szczękościsku po zastosowaniu nowych technik planowania RT.

Dla roku 3:

1. Wyjaśnienie, czy HT może zapewnić lepsze wyniki kliniczne zmniejszania szczękościsku u pacjentów z głową i szyją niż IMRT.
2. Wyjaśnienie, czy nieprawidłowości w obrazie MR głowy i szyi pacjenta po IMRT ulegną zmianie po wczesnym wprowadzeniu rehabilitacji.
3. Aby wyjaśnić, czy stymulacja elektryczna przez skórę w określonych punktach w połączeniu z rehabilitacją może zapewnić synchroniczne korzyści niż sama rehabilitacja szczękościsku po zastosowaniu nowych technik planowania RT.