開口障害の予防、診断および管理: 放射線療法の計画、早期発見、および理学療法の介入

頭頸部扁平上皮がんの最適な管理には、通常、一次外科的切除が含まれます。補助放射線療法の適応は、間欠的および高リスク疾患の病理学的マーカーに基づいています。侵略（1-3）。 開口障害は、頭頸部がん患者の放射線治療の長期後遺症の 1 つです。 頭頸部腫瘍治療後の開口障害の有病率は 42% に達する可能性があります (4)。 咀嚼障害により栄養が著しく低下しています（5）。 機能の喪失は、咀嚼筋の損傷と線維化に関連しているようです。 顎関節、翼突筋、側頭筋、または咬筋を含む放射線療法は、開口障害を引き起こす可能性が最も高い(5, 6)。 さらに、放射線や手術による瘢痕組織、神経損傷、またはこれらの要因の組み合わせが存在する可能性があります (6, 7)。 さらに、60 Gy を超える RT レベルの線量 (8) または増加する放射線照射野の構成 (9) は、開口障害を引き起こす可能性が高くなります。 これらのデータは、従来の放射線療法 (RT) の臨床結果を記録していました。

最近、強度変調放射線療法 (IMRT) が口腔がん (OCC) のアジュバント設定で安全かつ有効であることが広範なデータによって示唆されています (10-12)。 Hsiung等。 （13）およびChen et al。 (14) 放射線誘発開口障害が時間の経過とともに進行し、IMRT によって改善されることを確認しました。 Hsiung等。 (13) は、正規化された最大切歯間距離 (MID) の平均が、IMRT 後 5 ms および 12 ms でそれぞれ 94% および 98.1% であることを発見しました。 さらに、IMRT 後 12 ～ 18 か月の期間における放射線誘発性開口障害の悪化はわずか 0.2 mm であることが認められました。 さらに、チェン等。 (14) また、放射線誘発性開口障害が時間の経過とともに進行し、IMRT によって改善されることも確認しました。 しかし、ケント等。 (15) 従来の放射線治療群と比較した IMRT 群の開口障害の発生率を調べた。 IMRT 群と従来の RT 群の間で最大垂直寸法に有意差はありませんでした (それぞれ 38.8 ± 9.0 対 33.7 ± 10.1 mm、p = 0.11)。

ヘリカル トモセラピー (HT) は、概念的には画像誘導 IMRT と見なされます。 HT は、よりシャープな線量勾配とより良好な正常組織温存という利点を考慮して設計および開発されました。 局所進行頭頸部癌に HT を使用した私たちおよび他の臨床経験は、以前の報告と比較して、皮膚炎や口腔乾燥症の割合が低いなど、毒性が少なく、有望な結果を達成しました (16-18)。 HT は、IMRT よりも良好な正常組織温存とより鋭い線量勾配を提供します (19、20)。Chen et al. (19) 上咽頭癌の HT と IMRT を比較し、HT は対側の耳下腺への線量を有意に減少させ、PTV への線量の均一性を改善したことに注目しました。 さらに、HT は脳幹 (p = 0.02)、喉頭 (p = 0.03)、および口腔 (p = 0.03) への平均線量を減少させました。 同様に、頭頸部がんについても、HT プランはステップ アンド シュート IMRT プランと比較して良好な結果を示しました。 それらは、同様の標的線量均一性を維持しながら、耳下腺正常組織 (平均 6.5 Gy) の合併症の可能性をさらに減らすことができると期待されている (21)。 さらに、HT は IMRT よりも優れた下顎骨温存を提供し、平均線量は 34.9 Gy (IMRT) から 30.7 Gy (HT) に減少しました (20)。 しかし、HT は開口障害の発生率を減らすために、より良い正常組織温存を提供できますか? 議論するのはまだ興味深い問題です。

HT で治療された 39 人の術後 OCC 患者の 4 年間の初期臨床経験において、グレード 1 およびグレード 2、3 開口障害の発生率に注目しました [有害事象の共通用語基準 v3.0 (CTCAE v3.0) による]。 HT 処理後の時系列では逆の傾向が現れます (図 1)。 これらの観察結果は、より良好な正常組織温存とより鋭い線量勾配 (16-18) および IMRT によって改善された放射線誘発開口障害 (13, 14) によって HT の後期合併症を減少させる可能性を示唆しています。

以前の研究 (6) によると、磁気共鳴画像法 (MRI) は、上咽頭癌 (NPC) の放射線療法後に開口障害を発症した患者の咀嚼筋構造に有益な発見を提供する可能性があります。 異常には、放射線療法による咀嚼筋線維症または炎症、下顎神経損傷に続発する咀嚼筋の除神経萎縮、下顎枝の放射線骨壊死変化、咀嚼筋腔にまで及ぶ咀嚼筋周囲線維症、放射線治療後の耳下腺損傷が含まれます。 放射線治療後の開口障害患者の咀嚼器構造におけるいくつかの MRI 異常の存在は、開口障害が多因子性であることを示唆しています。 しかし、開口障害の重症度とこれらの画像所見との間に良好な相関データはなかったため、これらの変化は、放射線後の非特異的な炎症反応および線維化反応が原因である可能性があります。 また、放射線量とこれらの異常との間には相関データがなかったため、これらの調査結果はすべて、手術や化学療法などの他の原因によるものである可能性もあります. したがって、この合併症を引き起こす可能性のある基礎疾患の範囲と頻度を特定するために、OCC 患者の放射線療法後の開口障害の確立の前後に患者で実施される MRI 検査を評価しようとします。 MRI信号異常スコア（SAスコア）を使用してOCC患者を振り返り、臨床開口障害のグレーディングに従って患者を3つのグループに分けます。グレード0の患者の平均SAスコアは8.5、グレード1は6.76、グレード2は4.87です。 グループ 2 の患者と比較して、グループ 1 の間には統計的に有意な差があります (p= .04) グループ 0 と同様に (p= .02)、 それぞれ。 これは、SA スコアが開口障害グレードに対応する可能性があることを意味します (図 2)。

リハビリテーション トレーニングは、放射線療法後の NPC 患者の嚥下機能を改善し、開口障害の進行を遅らせることができます。 リハビリテーション群の有効率（優れたまたは有効な結果を示した患者の割合）は、対照群よりも高く（77％対43％）、その差は統計的に有意でした（p = 0.02）。 リハビリテーション群における開口障害の有効率は、対照群よりも有意に高かった (64% 対 28%、p = 0.02) (22)。 放射線照射後の患者の下顎可動域を維持および/または改善するために Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) を使用することが報告されています (23)。 彼らは、Therabite グループ (13.6 mm [+/- 1.6 mm]) の最大切歯間距離 (MID) の正味の増加が、補助なしの運動グループ (6.0 mm [+/- 1.8 mm]) よりも有意に大きく、機械的に補助された下顎可動域をスタックしたことを指摘しました。 6 週目以降の無補助運動群 (4.4 mm [+/- 2.1 mm]) と組み合わせた舌圧子 (P < .05)。 これらのデータは、RT 後の開口障害に対するリハビリテーションの利点を裏付けています。 ただし、新しい RT 技術に続くリハビリテーションには、患者の生活の質を向上させる同時効果があり、これについても議論する必要がある興味深い点があります。

鍼治療は、病気を治療し、痛みを和らげる古代中国の方法です。 電気鍼治療 (EA) は、筋骨格系の痛みを緩和し、関連する制限された可動域を改善するために使用される多くの物理的手段の 1 つです。 さらに、皮膚パッチ電極による電気刺激は、EAと同じくらい効果的です。 EA の低周波 (2 Hz) および高周波 (100 Hz) は、実験動物とヒトの両方でエンケファリンとダイノルフィンの放出を選択的に誘導します。 臨床研究では、さまざまな種類の痛みや脊椎に誘発された筋肉のけいれんの治療に有効であることが示唆されています (24)。 さらに、鍼治療のような刺激は、おそらく筋求心性線維によって媒介される中枢神経系に生理学的影響を及ぼします。 その効果は、筋肉のけいれんや筋骨格の痛みの緩和、および可動性の回復に関連している可能性があります (25)。 さらに、オトポイントへの圧力を伴う鍼治療の併用法（併用群）は、顔面けいれんの治療に使用されました。 併用群、鍼治療群、およびオトポイントへの圧力群の合計有効率は、それぞれ95.4%、92.1%、および62.5%でした。治癒率はそれぞれ38.4%,15.8%,5%であった。 3つのグループの結果の違いは、鍼治療とオトポイントへの圧力を組み合わせた方法の治療効果が、他の2つの治療方法よりも優れていることを示しています(26)。これらのデータは、EAと理学療法の組み合わせの潜在的な利点に当てはまります。 さらに、皮膚パッチ電極による電気刺激は、EA と同じくらい効果的です (24)。 したがって、異なる周波数の皮膚パッチ電極と組み合わせた理学療法の効果は、CCRT または RT 後の理学療法単独よりも優れている可能性があります。 したがって、関連する治療前因子を評価するために MRI を使用した皮膚パッチ電極を介した電気刺激の有無にかかわらず、理学療法後の IMRT および HT 後の放射線誘発開口障害の発生率と重症度を評価するために、3 年間の追跡調査を伴う現在の前向き測定研究を設計しました。 、治療関連因子、および線量測定パラメーター。

具体的な目的:

1 年目:

1. IMRTまたはHTで治療された軽度または非開口障害の患者に対する各筋肉の最適な投与量をレトロスペクティブな臨床データで明らかにする
2. MRI所見が放射線量および開口障害の臨床的重症度と良好な相関関係を持つことができるかどうかを証明すること。
3. IMRT または HT 計画が、同じ患者を新しい制約で再計画することによって最適な線量を達成できるかどうかを証明する。 .

2 年生の場合:

1. IMRT または HT の新たな手法の計画が、頭頸部患者の開口障害の発生率と進行を減少させることができるかどうかを明らかにすること。
2. MRI所見が追跡中の開口障害の予測因子として役立つかどうかを証明すること。
3. リハビリテーションを追加することで、新たな RT 計画手法に従って開口障害に同期的な利益をもたらすことができるかどうかを明らかにすること。

3 年生の場合:

1. HT が IMRT よりも頭頸部患者の開口障害を減少させるためのより良い臨床結果を提供できるかどうかを明らかにすること。
2. IMRT 後の頭頸部患者の MR 画像異常がリハビリテーションの早期導入後に変化するかどうかを明らかにする。
3. リハビリテーションと組み合わせた特定のポイントでの皮膚を介した電気刺激が、新たな RT 計画技術に従って開口障害に対してリハビリテーション単独よりも同期的な利点を提供できるかどうかを明らかにすること。