Trismuksen ehkäisy, diagnoosi ja hoito: sädehoidon suunnittelu, varhainen havaitseminen ja fysioterapian interventio

Pään ja kaulan okasolusyövän optimaalinen hoito sisältää tyypillisesti primaarisen kirurgisen resektion, ja adjuvanttisädehoidon indikaatiot perustuvat ajoittaisen ja suuren riskin sairauden patologisiin markkereihin, joihin kuuluvat positiiviset marginaalit, ekstrakapsulaarinen solmujen laajeneminen, lymfvaskulaarinen invaasio ja perineuraalinen hyökkäys (1-3). Trismus on yksi pään ja kaulan syöpäpotilaiden sädehoidon pitkäaikaisista seurauksista. Trismuksen esiintyvyys pään ja kaulan onkologisen hoidon jälkeen voi olla jopa 42 % (4). Se vähentää merkittävästi ravintoa heikentyneen puremisen vuoksi (5). Toiminnan menetys näyttää liittyvän puremislihasten vaurioihin ja fibroosiin. Sädehoito, johon liittyy temporomandibulaarinen nivel, pterygoid-lihakset, ohimo- tai puremalihakset, johtaa todennäköisimmin trismukseen (5, 6). Lisäksi voi olla arpikudosta säteilystä tai leikkauksesta, hermovauriosta tai näiden tekijöiden yhdistelmästä (6, 7). Lisäksi yli 60 Gy:n (8) RT-tason annokset tai lisääntyvän säteilykentän konfiguraatio (9) aiheuttavat todennäköisemmin trismuksen. Nämä tiedot dokumentoivat tavanomaisen sädehoidon (RT) kliiniset tulokset.

Viime aikoina laajat tiedot viittaavat siihen, että intensiteettimoduloitu sädehoito (IMRT) on turvallinen ja tehokas adjuvanttihoitona suuontelosyöpään (OCC) (10-12). Hsiung et ai. (13) ja Chen et ai. (14) vahvisti, että säteilyn aiheuttama trismus eteni ajan myötä ja parani IMRT:n avulla. Hsiung et ai. (13) havaitsivat, että normalisoidun maksimaalisen incisaalisen etäisyyden (MID) keskiarvot olivat 94 % ja 98,1 % 5 ms ja 12 ms IMRT:n jälkeen. Lisäksi havaittiin vain 0,2 mm säteilyn aiheuttaman trismuksen heikkeneminen ajanjaksolla 12-18 kuukautta IMRT:n jälkeen. Lisäksi Chen et ai. (14) vahvisti myös, että säteilyn aiheuttama trismus eteni ajan myötä ja parani IMRT:n avulla. Kuitenkin, Kent et ai. (15) tutki trismuksen ilmaantuvuutta IMRT-ryhmässä verrattuna perinteiseen sädehoitoryhmään. Suurimmassa pystysuunnassa ei ollut merkitsevää eroa IMRT:n ja tavanomaisten RT-ryhmien välillä (38,8 ± 9,0 vs. 33,7 ± 10,1 mm, vastaavasti, p = 0,11).

Helikaalista tomoterapiaa (HT) pidetään käsitteellisesti kuvaohjautuvana IMRT:nä. HT on suunniteltu ja kehitetty siten, että sen etuja ovat terävämmät annosgradientit ja parempi normaalin kudoksen säästäminen. Meidän ja muut kliiniset kokemuksemme HT:n käytöstä paikallisesti edenneen pään ja kaulan syövän hoidossa olivat saavuttaneet rohkaisevia tuloksia sekä vähemmän myrkyllisyyttä, kuten vähemmän ihotulehduksia ja kserostomiaa verrattuna aikaisempiin raportteihin (16-18). HT tarjoaa paremman normaalin kudoksen säästämisen ja terävämmät annosgradientit kuin IMRT (19, 20). Chen et ai. (19) vertasivat HT:tä ja IMRT:tä nenänielun karsinoomaan ja totesivat, että HT vähensi merkittävästi annosta vastakkaiselle korvasylkirauhaselle ja paransi annoksen homogeenisuutta PTV:ille. Lisäksi HT pienensi keskimääräisiä annoksia aivorunkoon (p = 0,02), kurkunpään (p = 0,03) ja suuonteloon (p = 0,03). Samoin pään ja kaulan alueen syövän hoidossa HT-suunnitelmat tuottivat myös suotuisia tuloksia askel ja ampua IMRT-suunnitelmiin verrattuna. Niiden odotetaan pystyvän edelleen vähentämään korvasylkirauhasen normaalikudoksen (keskimäärin 6,5 Gy) komplikaatioiden todennäköisyyttä säilyttäen samanlaisen tavoiteannoksen homogeenisuuden (21). Lisäksi HT tarjosi paremman alaleuan säästämisen kuin IMRT, ja keskimääräinen annos pieneni 34,9 Gy:stä (IMRT) 30,7 Gy:ään (HT) (20). Voiko HT kuitenkin tarjota paremman normaalin kudoksen säästämisen vähentämään trismuksen esiintyvyyttä? Se on edelleen mielenkiintoinen aihe keskustella.

4 vuoden alustavassa kliinisessä kokemuksessamme 39 HT:lla hoidetusta postoperatiivisesta OCC-potilaasta havaitsimme asteen 1 ja asteen 2, 3 trismuksen esiintyvyyden [haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien v3.0 (CTCAE v3.0) mukaisesti]. näyttävät käänteisen trendin aikajärjestyksessä post-HT-käsittelyllä (kuvio 1). Nämä havainnot viittaavat mahdolliseen HT:n myöhäisten komplikaatioiden vähentämiseen normaalin kudosten paremman säästämisen ja terävämpien annosgradientien (16-18) ja IMRT:n parantamien vasteiden säteilyn aiheuttamaan trismukseen ansiosta (13, 14).

Aiemman tutkimuksen (6) mukaan magneettikuvaus (MRI) voisi tarjota etuja pureskelurakenteissa potilailla, joilla on trismus, joka kehittyy nenänielun karsinooman (NPC) sädehoidon jälkeen. Poikkeavuudet, jotka käsittävät sädehoidon aiheuttaman pureskelulihaksen fibroosin tai tulehduksen, purentalihasten denervaatio-atrofian, joka on sekundaarinen alaleuan hermovauriosta, osteoradionekroosin muutosta alaleuan kevennyksessä, purentatilaan ulottuvaa perimastikaattorifibroosia ja korvasylkirauhasen RT-jälkeistä vauriota. Useiden MRI-poikkeavuuksien esiintyminen sädehoidon jälkeen trismuspotilaiden pureskelurakenteissa viittaa siihen, että trismus on monitekijäinen. Kuitenkaan ei ollut hyviä korrelaatiotietoja trismuksen vakavuuden ja näiden kuvalöydösten välillä, joten nämä muutokset voivat olla mahdollisia säteilyn jälkeisten epäspesifisten tulehdus- ja fibroosireaktioiden vuoksi. Myöskään säteilyannosten ja näiden poikkeavuuksien välillä ei ollut korrelaatiotietoja, joten kaikki nämä löydökset voivat johtua myös muista syistä, kuten leikkauksesta tai kemoterapiasta. Siksi yritämme arvioida potilaille ennen ja jälkeen tehtyjä magneettikuvauksia, jotka on tehty OCC-potilaille sädehoidon jälkeisen trismuksen toteamisen jälkeen, jotta voidaan tunnistaa tämän komplikaation aiheuttavien perussairauksien laajuus ja esiintymistiheys. Tarkastelemme OCC-potilaita käyttämällä MRI-signaalin poikkeavuuspisteitä (SA-pisteet) ja jaamme potilaan kliinisen trismusluokituksensa mukaan kolmeen ryhmään, asteen 0 potilaan SA-pisteiden keskiarvo on 8,5, asteen 1 on 6,76 ja asteen 2 on 4,87. Verrattuna ryhmän 2 potilaisiin, ryhmän 1 välillä on tilastollisesti merkitseviä eroja (p = .04) sekä ryhmä 0 (p= .02), vastaavasti. Se tarkoittaa, että SA-pisteet voisivat vastata trismusastetta (kuva 2).

Kuntoutusharjoittelu voi parantaa nielemistoimintaa ja hidastaa trismuksen etenemistä NPC-potilailla sädehoidon jälkeen. Kuntoutusryhmän tehokkuusprosentti (eriin tai tehokkaita tuloksia saaneiden potilaiden prosenttiosuus) oli korkeampi kuin kontrolliryhmän (77 % vs. 43 %), ja ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,02). Trismuksen tehokkuus kuntoutusryhmässä oli merkittävästi korkeampi kuin kontrolliryhmässä (64 % vs. 28 %, p = 0,02) (22). Therabite Jaw Motion Rehabilitation Systemin (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) käyttöä alaleuan liikeradan ylläpitämiseen ja/tai parantamiseen säteilytyksen jälkeen on raportoitu (23). He totesivat Therabite-ryhmän (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) nettolisäyksen maksimaalisessa insisiaalietäisyydessä (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) huomattavasti enemmän kuin ilman avustettua harjoittelua (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) ja mekaanisesti avustettua alaleuan mobilisaatiota pinottuilla. kielenpainaajat yhdistettynä avustamattomaan harjoitusryhmään (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) viikolla 6 ja sen jälkeen. Nämä tiedot tukivat RT:n jälkeisen trismuksen kuntoutuksen etuja. Uusia RT-tekniikoita seuraavilla kuntoutuksilla on kuitenkin synkroninen vaikutus potilaan elämänlaadun parantamiseen, ja niistä on myös keskusteltava.

Akupunktio on muinainen kiinalainen menetelmä sairauksien hoitoon ja kivun lievitykseen. Sähköakupunktio (EA) on yksi monista fyysisistä toimenpiteistä, joita käytetään lievittämään tuki- ja liikuntaelimistön kipua ja parantamaan siihen liittyvää rajoitettua liikerataa. Lisäksi sähköstimulaatio iholappuelektrodien kautta on yhtä tehokasta kuin EA. EA:n matalataajuus (2 Hz) ja korkea taajuus (100 Hz) indusoivat selektiivisesti enkefaliinien ja dynorfiinien vapautumista sekä koe-eläimissä että ihmisissä. Kliiniset tutkimukset viittaavat sen tehokkuuteen erityyppisten kipujen ja selkärangan aiheuttamien lihasspasmien hoidossa (24). Lisäksi akupunktion kaltaisella stimulaatiolla on fysiologisia vaikutuksia keskushermostoon oletettavasti lihasafferenttien säikeiden välittämänä. Vaikutukset voivat olla merkityksellisiä lihasspasmien ja tuki- ja liikuntaelinten kivun lievittämisessä sekä liikkuvuuden palauttamisessa (25). Lisäksi kasvojen kouristuksen hoitoon käytettiin yhdistettyä akupunktiomenetelmää otopisteiden paineella (yhdistelmäryhmä). Yhdistelmäryhmän, akupunktioryhmän ja otopisteryhmän paineen kokonaismäärät olivat 95,4 %, 92,1 % ja 62,5 %; ja paranemisasteet olivat 38,4 %, 15,8 % ja 5 %. Erot kolmen ryhmän tuloksissa osoittivat, että yhdistetyn akupunktiomenetelmän otopisteiden paineella terapeuttinen tehokkuus on parempi kuin kahdella muulla hoitomenetelmällä (26). Nämä tiedot osuvat EA:n ja fysioterapian yhdistelmän mahdollisiin hyötyihin. Lisäksi sähköstimulaatio iholappuelektrodien kautta on yhtä tehokasta kuin EA (24). Siksi fysioterapian vaikutukset yhdistettynä eri taajuuksilla oleviin iholappuelektrodeihin voivat olla parempia kuin pelkkä fysioterapia CCRT:n tai RT:n jälkeen ovat toinen mielenkiintoinen keskustelunaihe. Siksi suunnittelimme nykyisen prospektiivisen mittaustutkimuksen 3 vuoden seurannalla arvioidaksemme säteilyn aiheuttaman trismuksen esiintyvyyttä ja vakavuutta IMRT:n ja HT:n jälkeen fysioterapian jälkeen sähköstimulaatiolla tai ilman sitä iholappuelektrodien avulla käyttäen MRI:tä asiaankuuluvien hoitoa edeltävien tekijöiden arvioimiseksi. , hoitoon liittyvät tekijät ja dosimetriset parametrit.

Erityiset tavoitteet:

Vuodelle 1:

1. Selvittää kunkin lihaksen optimaaliset annokset niille, joilla on lievä tai ei-trismus, joita hoidetaan IMRT- tai HT-hoidolla retrospektiivisten kliinisten tietojen avulla
2. Todistaa, voiko MRI-löydöillä olla hyvä korrelaatio säteilyannoksen ja myös trismuksen kliinisen vakavuuden kanssa.
3. Todistamaan, voidaanko IMRT- tai HT-suunnitelmalla saavuttaa optimaaliset annokset suunnittelemalla samat potilaat uudelleen uusilla rajoitteilla. .

Vuodelle 2:

1. Selvittää, voivatko uudet IMRT- tai HT-suunnittelutekniikat vähentää pään ja kaulan potilaiden trismusten ilmaantuvuutta ja etenemistä.
2. Todistamaan, voivatko MRI-löydöt toimia trismuksen ennustajana seurannan aikana.
3. Selvittää, voiko kuntoutuksen lisääminen tuottaa synkronisia etuja trismukseen uusien RT-suunnittelutekniikoiden jälkeen.

Vuodelle 3:

1. Selvittää, voiko HT tarjota parempia kliinisiä tuloksia pään ja kaulan alueen trismuksen vähentämiseen kuin IMRT.
2. Selvittää, muuttuvatko pään ja kaulan potilaan MR-kuvan poikkeavuudet IMRT:n jälkeen varhaisen kuntoutuksen aloittamisen jälkeen.
3. Selvittää, voiko sähköstimulaatio ihon kautta tietyissä kohdissa yhdistettynä kuntoutukseen tuottaa synkronisia etuja kuin pelkkä kuntoutus trismukseen uusien RT-suunnittelutekniikoiden mukaisesti.