Prevenzione, diagnosi e gestione del trisma: pianificazione della radioterapia, diagnosi precoce e intervento di terapia fisica

La gestione ottimale del carcinoma a cellule squamose della testa e del collo comporta in genere la resezione chirurgica primaria e le indicazioni per la radioterapia adiuvante si basano su marcatori patologici di malattia intermittente e ad alto rischio, che includono margini positivi, estensione linfonodale extracapsulare, invasione linfovascolare e invasione (1-3). Il trisma è una delle sequele a lungo termine della radioterapia per i malati di cancro della testa e del collo. La prevalenza del trisma dopo il trattamento oncologico della testa e del collo potrebbe raggiungere il 42% (4). Sta riducendo significativamente la nutrizione a causa della masticazione compromessa (5). La perdita di funzione sembra essere correlata a danni e fibrosi ai muscoli della masticazione. La radioterapia che coinvolge l'articolazione temporo-mandibolare, i muscoli pterigoidei, il temporale o il muscolo massetere ha maggiori probabilità di causare trisma (5, 6). Inoltre, potrebbe esserci tessuto cicatriziale da radiazioni o interventi chirurgici, danni ai nervi o una combinazione di questi fattori (6, 7). Inoltre, le dosi di livelli di RT superiori a 60 Gy (8) o la configurazione del campo di radiazioni in aumento (9) hanno maggiori probabilità di causare trisma. Questi dati documentavano i risultati clinici della radioterapia convenzionale (RT).

Recentemente, ampi dati suggeriscono che la radioterapia a intensità modulata (IMRT) è sicura ed efficace nel setting adiuvante per il cancro del cavo orale (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) e Chen et al. (14) hanno confermato che il trisma indotto da radiazioni è progredito nel tempo e migliorato dall'IMRT. Hsiung et al. (13) hanno rilevato che le medie della distanza interincisale massima normalizzata (MID) erano rispettivamente del 94% e del 98,1% a 5 ms e 12 ms post-IMRT. Inoltre, è stato notato solo 0,2 mm di deterioramento del trisma indotto dalle radiazioni nel periodo da 12 a 18 mesi dopo l'IMRT. Inoltre, Chen et al. (14) hanno anche confermato che il trisma indotto dalle radiazioni è progredito nel tempo e migliorato dall'IMRT. Tuttavia Kent et al. (15) hanno esaminato l'incidenza del trisma nel gruppo IMRT rispetto al gruppo di radioterapia convenzionale. Non c'era alcuna differenza significativa nella dimensione verticale massima tra i gruppi IMRT e RT convenzionale (rispettivamente 38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

La tomoterapia elicoidale (HT) è concettualmente considerata un IMRT guidato da immagini. HT è stato progettato e sviluppato con vantaggi in gradienti di dose più netti e migliore risparmio di tessuto normale. La nostra e l'altra esperienza clinica sull'uso della terapia ormonale per il carcinoma della testa e del collo localmente avanzato ha ottenuto risultati incoraggianti insieme a una minore tossicità, una percentuale così bassa di dermatiti e xerostomia rispetto ai rapporti precedenti (16-18). L'HT fornisce un migliore risparmio di tessuto normale e gradienti di dose più netti rispetto all'IMRT (19, 20). Chen et al. (19) hanno confrontato l'HT e l'IMRT per il carcinoma nasofaringeo e hanno notato che l'HT riduceva significativamente la dose alla ghiandola parotide controlaterale e migliorava l'omogeneità della dose ai PTV. Inoltre, l'HT ha ridotto le dosi medie al tronco encefalico (p = 0,02), alla laringe (p = 0,03) e alla cavità orale (p = 0,03). Allo stesso modo, per il cancro della testa e del collo, anche i piani HT hanno fornito risultati favorevoli rispetto ai piani IMRT step-and-shoot. Ci si aspetta che siano in grado di ridurre ulteriormente la probabilità di complicanze del tessuto normale parotideo (in media 6,5 ​​Gy), mantenendo una simile omogeneità della dose target (21). Inoltre, l'HT ha fornito un migliore risparmio della mandibola rispetto all'IMRT con una dose media ridotta da 34,9 Gy (IMRT) a 30,7 Gy (HT) (20). Tuttavia, l'HT può fornire un migliore risparmio di tessuto normale per ridurre l'incidenza del trisma? È ancora una questione interessante da discutere.

Nella nostra esperienza clinica iniziale di 4 anni su 39 pazienti con OCC postoperatori trattati con HT, abbiamo notato l'incidenza del trisma di grado 1 e di grado 2, 3 [secondo i Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] appaiono in senso inverso nella sequenza temporale con il trattamento post-HT (Fig. 1). Queste osservazioni suggeriscono la possibilità di ridurre le complicanze tardive dell'HT mediante un migliore risparmio di tessuto normale e gradienti di dose più netti (16-18) e risposte al trisma indotto da radiazioni migliorate dall'IMRT (13, 14).

Secondo uno studio precedente (6), la risonanza magnetica (MRI) potrebbe fornire risultati vantaggiosi nelle strutture masticatorie in pazienti con trisma che si sviluppa dopo radioterapia per carcinoma nasofaringeo (NPC). Le anomalie comprendono fibrosi o infiammazione del muscolo masticatore indotta dalla radioterapia, atrofia della denervazione dei muscoli masticatori secondaria a danno del nervo mandibolare, alterazione dell'osteradionecrosi dei rami mandibolari, fibrosi perimasticatoria che si estende nello spazio masticatorio e danno post RT della ghiandola parotide. La presenza di diverse anomalie della risonanza magnetica nelle strutture masticatorie dei pazienti con trisma dopo la radioterapia suggerisce che il trisma è multifattoriale. Tuttavia, non c'erano dati di buona correlazione tra la gravità del trisma con questi risultati dell'immagine e quindi questi cambiamenti potrebbero essere possibili a causa di reazioni infiammatorie e fibrosi non specifiche dopo la radiazione. Inoltre, non c'erano dati di correlazione tra i dosaggi di radiazioni con queste anomalie, quindi tutti questi risultati possono derivare anche da altre cause come la chirurgia o la chemioterapia. Pertanto, cerchiamo di valutare gli esami MRI eseguiti nei pazienti prima e dopo la determinazione del trisma dopo la radioterapia per i pazienti con OCC, al fine di identificare la gamma e la frequenza delle malattie sottostanti che possono causare questa complicanza. Esaminiamo retrospettivamente i pazienti OCC utilizzando i punteggi di anomalia del segnale MRI (punteggio SA), separando il paziente in base alla classificazione clinica del trisma in tre gruppi, il punteggio SA medio del paziente di grado 0 è 8,5, il grado 1 è 6,76 e il grado 2 è 4,87. Rispetto ai pazienti del gruppo 2, ci sono differenze statisticamente significative tra il gruppo 1 (p= .04) così come il gruppo 0 (p= .02), rispettivamente. Significa che il punteggio SA potrebbe corrispondere al grado del trisma (Fig. 2).

L'allenamento riabilitativo può migliorare la funzione della deglutizione e rallentare la progressione del trisma nei pazienti con NPC dopo la radioterapia. Il tasso di efficacia (percentuale di pazienti con risultati eccellenti o efficaci) del gruppo di riabilitazione era superiore a quello del gruppo di controllo (77% vs. 43%) e la differenza era statisticamente significativa (p = 0,02). Il tasso di efficacia del trisma nel gruppo di riabilitazione era significativamente superiore a quello del gruppo di controllo (64% vs. 28%, p = 0,02) (22). È stato segnalato l'uso del sistema di riabilitazione del movimento della mandibola Therabite (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) per mantenere e/o migliorare l'ampiezza del movimento mandibolare in pazienti sottoposti a irradiazione (23). Hanno notato che l'aumento netto della distanza interincisale massima (MID) del gruppo Therabite (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) era significativamente maggiore rispetto al gruppo di esercizi non assistiti (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) e la mobilizzazione mandibolare meccanicamente assistita con stacked abbassalingua combinati con gruppo di esercizi non assistiti (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P <.05) alla settimana 6 e successive. Questi dati hanno supportato i benefici della riabilitazione per il trisma dopo la RT. Tuttavia, la riabilitazione che segue le nuove tecniche di RT ha un effetto sincronico per migliorare la qualità della vita del paziente sono altri punti interessanti che devono essere discussi.

L'agopuntura è un antico metodo cinese per curare le malattie e alleviare il dolore. L'elettroagopuntura (EA) è una delle molte misure fisiche utilizzate per alleviare il dolore muscoloscheletrico e per migliorare il limitato raggio di movimento associato. Inoltre, la stimolazione elettrica tramite elettrodi patch cutanei è efficace quanto l'EA. La bassa frequenza (2 Hz) e l'alta frequenza (100 Hz) di EA induce selettivamente il rilascio di encefaline e dinorfine sia negli animali da esperimento che nell'uomo. Studi clinici suggeriscono la sua efficacia per il trattamento di vari tipi di dolore e spasmo muscolare indotto dal midollo spinale (24). Inoltre, la stimolazione simile all'agopuntura esercita effetti fisiologici sul sistema nervoso centrale, presumibilmente mediati dalle fibre muscolari afferenti. Gli effetti possono essere rilevanti per il sollievo dallo spasmo muscolare e dal dolore muscoloscheletrico e per il ripristino della mobilità (25). Inoltre, il metodo combinato di agopuntura con pressione sugli otopunti (gruppo di combinazione) è stato utilizzato per il trattamento dello spasmo facciale. I tassi effettivi totali del gruppo di combinazione, del gruppo di agopuntura e del gruppo di pressione sugli otopunti erano rispettivamente del 95,4%, 92,1% e 62,5%; e i tassi di guarigione erano rispettivamente del 38,4%, 15,8% e 5%. Le differenze nei risultati dei tre gruppi hanno indicato che l'efficacia terapeutica del metodo combinato di agopuntura con pressione sugli otopunti è migliore rispetto agli altri due metodi terapeutici (26). Questi dati colpiscono i potenziali benefici della combinazione di EA e terapia fisica. Inoltre, la stimolazione elettrica tramite elettrodi patch cutanei è efficace quanto l'EA (24). Pertanto, gli effetti della terapia fisica combinata con elettrodi patch cutanei con frequenza diversa forse migliori della sola terapia fisica dopo CCRT o RT sono un'altra questione interessante da discutere. Pertanto, abbiamo progettato l'attuale studio prospettico di misurazione con 3 anni di follow-up per valutare l'incidenza e la gravità del trisma indotto da radiazioni dopo IMRT e HT dopo terapia fisica con o senza stimolazione elettrica tramite elettrodi patch cutanei utilizzando la risonanza magnetica per valutare i fattori di pretrattamento rilevanti , fattori correlati al trattamento e parametri dosimetrici.

Obiettivi specifici:

Per l'anno 1:

1. Per chiarire le dosi ottimali di ciascun muscolo per coloro che con lieve o non trisma trattati da IMRT o HT con dati clinici retrospettivi
2. Per testimoniare se i risultati della risonanza magnetica possono avere una buona correlazione con la dose di radiazioni e anche la gravità clinica del trisma.
3. Per testimoniare se il piano IMRT o HT può raggiungere le dosi ottimali ripianificando gli stessi pazienti con nuovi vincoli. .

Per l'anno 2:

1. Chiarire se le nuove tecniche di pianificazione di IMRT o HT possono ridurre l'incidenza e la progressione del trisma per i pazienti con testa e collo.
2. Per testimoniare se i risultati della risonanza magnetica possono servire come predittori per il trisma durante il follow.
3. Chiarire se l'aggiunta della riabilitazione può fornire benefici sincroni per il trisma seguendo le nuove tecniche di pianificazione RT.

Per l'anno 3:

1. Chiarire se l'HT può fornire risultati clinici migliori per la riduzione del trisma nei pazienti con testa e collo rispetto all'IMRT.
2. Chiarire se le anomalie dell'immagine RM del paziente della testa e del collo dopo l'IMRT cambieranno dopo l'introduzione precoce della riabilitazione.
3. Chiarire se la stimolazione elettrica tramite pelle su punti specifici combinata con la riabilitazione può fornire benefici sincroni rispetto alla sola riabilitazione per il trisma seguendo le nuove tecniche di pianificazione RT.