Trismus-forebyggelse, diagnose og behandling: Planlægning af stråleterapi, tidlig detektion og fysioterapiintervention

Den optimale behandling af planocellulært karcinom i hoved og hals involverer typisk primær kirurgisk resektion, og indikationerne for adjuverende strålebehandling er baseret på patologiske markører for intermitterende - og højrisikosygdomme, som omfatter positive marginer, ekstrakapsulær nodal forlængelse, lymfovaskulær invasion og perineural invasion (1-3). Trismus er en af ​​langsigtede følgesygdomme af strålebehandling for patienter med hoved- og halskræft. Forekomsten af ​​trismus efter onkologisk hoved- og halsbehandling kunne være så høj som 42 % (4). Det reducerer ernæringen betydeligt på grund af nedsat tygning (5). Tabet af funktion ser ud til at være relateret til skader og fibrose i tyggemusklerne. Strålebehandling, der involverer det temporomandibulære led, de pterygoide muskler, temporalis eller tyggemusklen, vil højst sandsynligt resultere i trismus (5, 6). Desuden kan der være arvæv fra stråling eller operation, nerveskader eller en kombination af disse faktorer (6, 7). Derudover er doserne af RT-niveauer over 60 Gy (8) eller konfigurationen af ​​strålingsfeltet stigende (9) mere tilbøjelige til at forårsage trismus. Disse data dokumenterede de kliniske resultater af konventionel strålebehandling (RT).

For nylig tyder omfattende data på, at intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) er sikker og effektiv i adjuverende omgivelser for mundhulekræft (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) og Chen et al. (14) bekræftede, at strålingsinduceret trismus udviklede sig over tid og forbedredes ved IMRT. Hsiung et al. (13) fandt, at gennemsnittet af normaliseret maksimal interincisal afstand (MID) var 94 % og 98,1 % ved henholdsvis 5 ms og 12 ms efter IMRT. Derudover blev der kun noteret 0,2 mm forringelsen af ​​strålingsinduceret trismus i perioden fra 12-18 måneder efter IMRT. Desuden har Chen et al. (14) bekræftede også, at strålingsinduceret trismus udviklede sig over tid og forbedredes ved IMRT. Kent et al. (15) undersøgte forekomsten af ​​trismus i IMRT-gruppen sammenlignet med konventionel stråleterapigruppe. Der var ingen signifikant forskel i den maksimale lodrette dimension mellem IMRT og de konventionelle RT-grupper (henholdsvis 38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Helical tomotherapy (HT) betragtes konceptuelt som en billedstyret IMRT. HT blev designet og udviklet med fordele i skarpere dosisgradienter og bedre normalvævsbesparelse. Vores og de andre kliniske erfaringer med at bruge HT til lokalt fremskreden hoved- og halskræft havde opnået opmuntrende resultater sammen med mindre toksicitet, en så lavere procentdel af dermatitis og xerostomi sammenlignet med tidligere rapporter (16-18). HT giver bedre normalvævsbesparelse og skarpere dosisgradienter end IMRT (19, 20). Chen et al. (19) sammenlignede HT og IMRT for nasopharyngeal carcinom og bemærkede, at HT reducerede dosis signifikant til den kontralaterale parotis og forbedrede dosishomogenitet til PTV'erne. Derudover reducerede HT middeldoser til hjernestammen (p = 0,02), strubehovedet (p = 0,03) og mundhulen (p = 0,03). Tilsvarende gav HT-planer for hoved-og-halskræft også gunstige resultater sammenlignet med step-and-shoot IMRT-planerne. De forventes at være i stand til at reducere komplikationssandsynligheden for parotis normalt væv (gennemsnitlig 6,5 Gy) yderligere, og bibeholde ensartet måldosishomogenitet (21). Ydermere gav HT bedre underkæbesparing end IMRT med middeldosis reduceret fra 34,9 Gy (IMRT) til 30,7 Gy (HT) (20). Men kan HT give bedre normal vævssparing for at reducere forekomsten af ​​trismus? Det er stadig et interessant emne at diskutere.

I vores 4-årige indledende kliniske erfaring med 39 postoperative OCC-patienter behandlet med HT, noterede vi forekomsten af ​​grad 1 og grad 2, 3 trismus [ifølge Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] vises omvendt tendens i tidssekvens med post-HT-behandling (fig. 1). Disse observationer antyder muligheden for at mindske sene komplikationer af HT ved bedre normal vævsbesparelse og skarpere dosisgradienter (16-18) og respons på strålingsinduceret trismus forbedret ved IMRT (13, 14).

Ifølge tidligere undersøgelse (6) kunne magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) give fordelagtige fund i masticator-strukturer hos patienter med trismus udviklet efter strålebehandling for nasopharyngeal carcinoma (NPC). Abnormiteterne omfatter stråleterapi-induceret masticator muskelfibrose eller -betændelse, denervationsatrofi af masticator-musklerne sekundært til mandibular nerveskade, osteoradionekroseændring af mandibular rami, perimasticator fibrose, der strækker sig ind i masticator-rummet og post RT-skader af parotis. Tilstedeværelsen af ​​adskillige MRI-abnormiteter i masticatorstrukturerne hos patienter med trismus efter strålebehandling tyder på, at trismus er multifaktoriel. Der var imidlertid ingen gode korrelationsdata mellem sværhedsgraden af ​​trismus med disse billedfund, og disse ændringer kan derfor være mulige på grund af uspecifikke inflammatoriske og fibrosereaktioner efter stråling. Der var heller ingen korrelationsdata mellem stråledoser med disse abnormiteter, så alle disse fund kan også skyldes andre årsager såsom kirurgi eller kemoterapi. Derfor forsøger vi at evaluere MR-undersøgelser udført hos patienter før og efter trismus etablerende efter strålebehandling til OCC-patienter, for at identificere rækkevidden og hyppigheden af ​​underliggende sygdomme, der kan forårsage denne komplikation. Vi retrospekterer OCC-patienterne ved hjælp af MRI-signalabnormalitetsscore (SA-score), og adskiller patienten i henhold til deres kliniske trismus-gradering i tre grupper, den gennemsnitlige SA-score for grad 0-patienter er 8,5, grad 1 er 6,76 og grad 2 er 4,87. Sammenlignet med gruppe 2 patienter er der statistisk signifikante forskelle mellem gruppe 1 (p=.04) samt gruppe 0 (p= .02), henholdsvis. Det betyder, at SA-scoren kunne svare til trismus-graden (fig. 2).

Rehabiliteringstræning kan forbedre synkefunktionen og bremse udviklingen af ​​trismus hos NPC-patienter efter strålebehandling. Effektiviteten (procentdelen af ​​patienter med fremragende eller effektive resultater) for rehabiliteringsgruppen var højere end kontrolgruppens (77 % vs. 43 %), og forskellen var statistisk signifikant (p = 0,02). Effektiviteten af ​​trismus i rehabiliteringsgruppen var signifikant højere end i kontrolgruppen (64 % vs. 28 %, p = 0,02) (22). Brug af Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) til at opretholde og/eller forbedre mandibular bevægelsesområde hos postbestrålede patienter er blevet rapporteret (23). De bemærkede, at nettostigningen i maksimal interincisal afstand (MID) af Therabite-gruppen (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) var signifikant større end uassisteret træningsgruppe (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) og mekanisk assisteret mandibular mobilisering med stablet tungedepressorer kombineret med uassisteret træningsgruppe (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < ,05) i uge 6 og derefter. Disse data understøttede fordelene ved rehabilitering for trismus efter RT. Men rehabilitering efter nye RT-teknikker har en synkron effekt for at forbedre patientens livskvalitet er et andet interessant punkt, der skal diskuteres.

Akupunktur er en gammel kinesisk metode til at behandle sygdomme og lindre smerter. Elektroakupunktur (EA) er en af ​​mange fysiske foranstaltninger, der bruges til at lindre smerter i bevægeapparatet og til at forbedre det tilhørende begrænsede bevægelsesområde. Desuden er elektrisk stimulation via hudplasterelektroder lige så effektiv som EA. Lav frekvens (2 Hz) og høj frekvens (100 Hz) af EA inducerer selektivt frigivelsen af ​​enkephaliner og dynorphiner i både forsøgsdyr og mennesker. Kliniske undersøgelser tyder på dets effektivitet til behandling af forskellige typer smerter og spinalt inducerede muskelspasmer (24). Derudover udøver akupunkturlignende stimulering fysiologiske effekter på centralnervesystemet, formodentlig medieret af muskelafferente fibre. Effekterne kan være relevante for lindring af muskelspasmer og muskuloskeletale smerter og genoprettelse af mobilitet (25). Desuden blev den kombinerede metode til akupunktur med tryk på otopunkter (kombinationsgruppen) brugt til at behandle med ansigtsspasmer. De samlede effektive rater for kombinationsgruppen, akupunkturgruppen og trykket på otopointgruppen var henholdsvis 95,4 %, 92,1 % og 62,5 %; og helbredelsesraterne var henholdsvis 38,4 %, 15,8 % og 5 %. Forskellene i resultaterne af de tre grupper indikerede, at den terapeutiske effektivitet af den kombinerede metode til akupunktur med tryk på otopunkter er bedre end de to andre terapeutiske metoder (26). Disse data ramte de potentielle fordele ved kombination af EA og fysioterapi. Desuden er elektrisk stimulation via hudplasterelektroder lige så effektiv som EA (24). Derfor er virkningerne af fysioterapi kombineret med hudplasterelektroder med forskellig frekvens måske bedre end fysioterapi alene efter CCRT eller RT et andet interessant emne at diskutere. Derfor designet vi det nuværende prospektive målestudie med 3 års opfølgning for at evaluere forekomsten og sværhedsgraden af ​​strålingsinduceret trismus efter IMRT og HT efter fysioterapi med eller uden elektrisk stimulation via hudplasterelektroder ved hjælp af MR for at vurdere relevante forbehandlingsfaktorer , behandlingsrelaterede faktorer og dosimetriske parametre.

Specifikke mål:

For år 1:

1. For at klarlægge de optimale doser af hver muskel for dem, der med mild eller ikke-trismus behandlet med IMRT eller HT med retrospektive kliniske data
2. At vidne om MR-fund kan have god sammenhæng med stråledosen og også den kliniske sværhedsgrad af trismus.
3. At vidne om IMRT- eller HT-plan kan opnå de optimale doser ved at omplanlægge de samme patienter med nye begrænsninger. .

For år 2:

1. For at afklare, om nyplanlægningsteknikker for IMRT eller HT kan reducere forekomsten og progressionen af ​​trismus hos hoved- og nakkepatienter.
2. At vidne om MR-fund kan tjene som forudsigere for trismus under opfølgning.
3. For at afklare, om tilføjelse af rehabilitering kan give synkrone fordele for trismus efter nye RT-planlægningsteknikker.

For år 3:

1. For at afklare om HT kan give bedre kliniske resultater for faldende trismus for hoved- og nakkepatienter end IMRT.
2. For at afklare om MR-billede abnormiteter af hoved-halspatienter efter IMRT vil ændre sig efter tidlig introduktion af genoptræning.
3. For at afklare om elektrisk stimulering via hud på specifikke punkter kombineret med genoptræning kan give synkrone fordele end genoptræning alene for trismus efter nye RT-planlægningsteknikker.