Trismus-Prävention, -Diagnose und -Management: Strahlentherapieplanung, Früherkennung und physiotherapeutische Intervention

Die optimale Behandlung von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich umfasst typischerweise eine primäre chirurgische Resektion, und die Indikationen für eine adjuvante Strahlentherapie basieren auf pathologischen Markern für intermittierende und Hochrisikoerkrankungen, zu denen positive Ränder, extrakapsuläre Lymphknotenerweiterung, lymphovaskuläre Invasion und perineurale gehören Invasion (1-3). Trismus ist eine der Langzeitfolgen der Strahlentherapie bei Kopf-Hals-Krebspatienten. Die Prävalenz von Trismus nach onkologischer Kopf-Hals-Behandlung könnte bis zu 42 % betragen (4). Es reduziert die Ernährung aufgrund der beeinträchtigten Kaufunktion erheblich (5). Der Funktionsverlust scheint mit einer Schädigung und Fibrose der Kaumuskulatur in Zusammenhang zu stehen. Eine Bestrahlung des Kiefergelenks, der Pterygoidmuskeln, des Schläfenmuskels oder des Massetermuskels führt am ehesten zu Trismus (5, 6). Darüber hinaus kann Narbengewebe durch Bestrahlung oder Operation, Nervenschäden oder eine Kombination dieser Faktoren vorhanden sein (6, 7). Darüber hinaus verursachen Dosen mit RT-Werten von über 60 Gy (8) oder die Konfiguration des Strahlungsfelds zunehmend (9) mit größerer Wahrscheinlichkeit Trismus. Diese Daten dokumentierten die klinischen Ergebnisse der konventionellen Strahlentherapie (RT).

Umfangreiche Daten aus jüngster Zeit deuten darauf hin, dass die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) im adjuvanten Setting bei Mundhöhlenkrebs (OCC) sicher und wirksam ist (10-12). Hsiung et al. (13) und Chen et al. (14) bestätigten, dass strahleninduzierter Trismus mit der Zeit fortschritt und sich durch IMRT verbesserte. Hsiung et al. (13) stellten fest, dass der Durchschnitt des normalisierten maximalen interinzisalen Abstands (MID) 94 % bzw. 98,1 % 5 ms bzw. 12 ms nach der IMRT betrug. Außerdem wurde nur 0,2 mm Verschlechterung des strahleninduzierten Trismus im Zeitraum von 12-18 Monaten nach der IMRT festgestellt. Darüber hinaus haben Chen et al. (14) bestätigten auch, dass strahleninduzierter Trismus mit der Zeit fortschritt und sich durch IMRT verbesserte. Kent et al. (15) untersuchten die Inzidenz von Trismus in der IMRT-Gruppe im Vergleich zur Gruppe mit konventioneller Strahlentherapie. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der maximalen vertikalen Abmessung zwischen der IMRT- und der konventionellen RT-Gruppe (38,8 ± 9,0 vs. 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Die helikale Tomotherapie (HT) wird konzeptionell als bildgeführte IMRT angesehen. HT wurde mit Vorteilen in schärferen Dosisgradienten und einer besseren Schonung des normalen Gewebes konzipiert und entwickelt. Unsere und die anderen klinischen Erfahrungen mit der Verwendung von HT bei lokal fortgeschrittenem Kopf- und Halskrebs hatten ermutigende Ergebnisse zusammen mit weniger Toxizität erzielt, wie einem geringeren Prozentsatz an Dermatitis und Xerostomie im Vergleich zu früheren Berichten (16-18). HT bietet eine bessere Schonung des normalen Gewebes und schärfere Dosisgradienten als IMRT (19, 20). Chen et al. (19) verglichen HT und IMRT für Nasopharynxkarzinom und stellten fest, dass HT die Dosis für die kontralaterale Ohrspeicheldrüse signifikant reduzierte und die Dosishomogenität für die PTVs verbesserte. Darüber hinaus reduzierte HT die mittleren Dosen für den Hirnstamm (p = 0,02), den Kehlkopf (p = 0,03) und die Mundhöhle (p = 0,03). In ähnlicher Weise lieferten HT-Pläne auch bei Kopf-Hals-Krebs günstige Ergebnisse im Vergleich zu den Step-and-Shoot-IMRT-Plänen. Es wird erwartet, dass sie in der Lage sein werden, die Komplikationswahrscheinlichkeit des Parotis-Normalgewebes (durchschnittlich 6,5 Gy) weiter zu reduzieren, wobei eine ähnliche Homogenität der Zieldosis beibehalten wird (21). Darüber hinaus führte HT zu einer besseren Schonung des Unterkiefers als IMRT, wobei die mittlere Dosis von 34,9 Gy (IMRT) auf 30,7 Gy (HT) sank (20). Kann HT jedoch normales Gewebe besser schonen, um das Auftreten von Trismus zu reduzieren? Es ist immer noch ein interessantes Thema zu diskutieren.

In unserer 4-jährigen anfänglichen klinischen Erfahrung mit 39 postoperativen OCC-Patienten, die mit HT behandelt wurden, stellten wir die Inzidenz von Trismus Grad 1 und Grad 2, 3 fest [gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] erscheinen im zeitlichen Verlauf mit Post-HT-Behandlung inverser Trend (Abb. 1). Diese Beobachtungen weisen auf die Möglichkeit hin, Spätkomplikationen der HT durch eine bessere Schonung des normalen Gewebes und schärfere Dosisgradienten (16-18) und durch IMRT verbesserte Reaktionen auf strahleninduzierten Trismus zu verringern (13, 14).

Gemäß einer früheren Studie (6) könnte die Magnetresonanztomographie (MRT) bei Patienten mit Trismus, die sich nach einer Strahlentherapie bei einem Nasopharynxkarzinom (NPC) entwickeln, vorteilhafte Befunde in Kaumuskelstrukturen liefern. Die Anomalien umfassen strahlentherapieinduzierte Kaumuskelfibrose oder -entzündung, Denervationsatrophie der Kaumuskeln als Folge einer Unterkiefernervenschädigung, Osteoradionekroseveränderung der Unterkieferäste, Perimastikatorfibrose, die sich in den Kaumuskelraum ausdehnt, und Post-RT-Schädigung der Ohrspeicheldrüse. Das Vorhandensein mehrerer MRT-Anomalien in den Kaustrukturen von Patienten mit Trismus nach Strahlentherapie legt nahe, dass Trismus multifaktoriell bedingt ist. Es gab jedoch keine guten Korrelationsdaten zwischen den Schweregraden von Trismus mit diesen Bildbefunden, und daher können diese Veränderungen aufgrund unspezifischer Entzündungs- und Fibrosereaktionen nach Bestrahlung möglich sein. Außerdem gab es keine Korrelationsdaten zwischen Bestrahlungsdosen mit diesen Anomalien, sodass all diese Befunde auch auf andere Ursachen wie Operationen oder Chemotherapie zurückzuführen sein können. Daher versuchen wir, MRT-Untersuchungen, die bei Patienten vor und nach Trismus-Etablierung nach Strahlentherapie bei OCC-Patienten durchgeführt wurden, auszuwerten, um das Spektrum und die Häufigkeit von Grunderkrankungen zu identifizieren, die diese Komplikation verursachen können. Wir untersuchen die OCC-Patienten anhand von MRT-Signalanomalie-Scores (SA-Score), wobei wir die Patienten gemäß ihrer klinischen Trismus-Einstufung in drei Gruppen aufteilen, wobei der mittlere SA-Score von Patienten mit Grad 0 8,5, Grad 1 6,76 und Grad 2 4,87 beträgt. Im Vergleich zu Patienten der Gruppe 2 gibt es statistisch signifikante Unterschiede zwischen Gruppe 1 (p = 0,04) sowie Gruppe 0 (p= .02), bzw. Dies bedeutet, dass der SA-Wert dem Trismus-Grad entsprechen könnte (Abb. 2).

Rehabilitationstraining kann die Schluckfunktion verbessern und das Fortschreiten von Trismus bei NPC-Patienten nach Strahlentherapie verlangsamen. Die Wirksamkeitsrate (Prozentsatz der Patienten mit hervorragenden oder wirksamen Ergebnissen) der Rehabilitationsgruppe war höher als die der Kontrollgruppe (77 % vs. 43 %), und der Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,02). Die Wirksamkeitsrate von Trismus in der Rehabilitationsgruppe war signifikant höher als in der Kontrollgruppe (64 % vs. 28 %, p = 0,02) (22). Es wurde über die Verwendung des Therabite Jaw Motion Rehabilitationssystems (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) zur Aufrechterhaltung und/oder Verbesserung des Bewegungsbereichs des Unterkiefers bei postbestrahlten Patienten berichtet (23). Sie stellten fest, dass die Nettozunahme des maximalen interinzisalen Abstands (MID) in der Therabite-Gruppe (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) signifikant größer war als in der Gruppe mit nicht unterstützter Übung (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) und mechanisch unterstützter Unterkiefermobilisierung mit Stacking Zungenspatel kombiniert mit nicht unterstützter Übungsgruppe (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < 0,05) in Woche 6 und danach. Diese Daten unterstützten die Vorteile der Trismus-Rehabilitation nach RT. Die Rehabilitation nach neuen RT-Techniken hat jedoch einen synchronen Effekt zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Dies sind weitere interessante Punkte, die diskutiert werden müssen.

Akupunktur ist eine alte chinesische Methode zur Behandlung von Krankheiten und zur Linderung von Schmerzen. Die Elektroakupunktur (EA) ist eine von vielen physikalischen Maßnahmen zur Linderung von Schmerzen des Bewegungsapparates und zur Verbesserung der damit verbundenen Bewegungseinschränkung. Darüber hinaus ist die elektrische Stimulation über Hautpflasterelektroden genauso effektiv wie EA. Niederfrequenz (2 Hz) und Hochfrequenz (100 Hz) von EA induzieren selektiv die Freisetzung von Enkephalinen und Dynorphinen sowohl bei Versuchstieren als auch bei Menschen. Klinische Studien deuten auf seine Wirksamkeit bei der Behandlung verschiedener Arten von Schmerzen und spinal induzierten Muskelkrämpfen hin (24). Zusätzlich übt eine Akupunktur-ähnliche Stimulation physiologische Wirkungen auf das Zentralnervensystem aus, vermittelt vermutlich durch afferente Muskelfasern. Die Wirkungen können für die Linderung von Muskelkrämpfen und Muskel-Skelett-Schmerzen und die Wiederherstellung der Mobilität relevant sein (25). Darüber hinaus wurde die kombinierte Akupunkturmethode mit Druck auf Otopunkte (die Kombinationsgruppe) zur Behandlung von Gesichtskrämpfen verwendet. Die effektiven Gesamtraten der Kombinationsgruppe, der Akupunkturgruppe und der Druck auf Otopunkte-Gruppe betrugen 95,4 %, 92,1 % bzw. 62,5 %; und die Heilungsraten betrugen 38,4 %, 15,8 % bzw. 5 %. Die Unterschiede in den Ergebnissen der drei Gruppen zeigten, dass die therapeutische Wirksamkeit der kombinierten Methode der Akupunktur mit Druck auf Otopunkte besser ist als die der anderen beiden therapeutischen Methoden (26). Diese Daten treffen auf die potenziellen Vorteile der Kombination von EA und physikalischer Therapie. Darüber hinaus ist die elektrische Stimulation über Hautpflasterelektroden genauso wirksam wie EA (24). Daher sind die Wirkungen einer physikalischen Therapie in Kombination mit Hautpflasterelektroden mit unterschiedlicher Frequenz möglicherweise besser als eine physikalische Therapie allein nach CCRT oder RT, ein weiterer interessanter Diskussionspunkt. Daher haben wir die aktuelle prospektive Messstudie mit 3 Jahren Nachbeobachtung konzipiert, um die Inzidenz und den Schweregrad von strahleninduziertem Trismus nach IMRT und HT nach physikalischer Therapie mit oder ohne elektrische Stimulation über Hautpflasterelektroden unter Verwendung von MRT zu bewerten, um relevante Vorbehandlungsfaktoren zu bewerten , behandlungsbezogene Faktoren und dosimetrische Parameter.

Spezifische Ziele:

Für Jahr 1:

1. Klärung der optimalen Dosierung jedes Muskels für Patienten mit leichtem Trismus oder ohne Trismus, die mit IMRT oder HT mit retrospektiven klinischen Daten behandelt werden
2. Um zu bezeugen, ob MRT-Befunde eine gute Korrelation mit der Strahlendosis und auch dem klinischen Schweregrad von Trismus haben können.
3. Nachweis, ob der IMRT- oder HT-Plan die optimalen Dosen erreichen kann, indem dieselben Patienten mit neuen Einschränkungen neu geplant werden. .

Für Jahr 2:

1. Es sollte geklärt werden, ob neu geplante IMRT- oder HT-Techniken die Inzidenz und das Fortschreiten von Trismus bei Kopf-Hals-Patienten verringern können.
2. Um zu bezeugen, ob MRT-Befunde als Prädiktoren für Trismus während der Verfolgung dienen können.
3. Um zu klären, ob das Hinzufügen von Rehabilitation nach neuen RT-Planungstechniken synchrone Vorteile für Trismus bieten kann.

Für das 3. Jahr:

1. Um zu klären, ob HT bessere klinische Ergebnisse zur Verringerung des Trismus bei Kopf-Hals-Patienten liefern kann als IMRT.
2. Klärung, ob sich MRT-Auffälligkeiten von Kopf-Hals-Patienten nach IMRT nach frühzeitiger Einleitung der Rehabilitation ändern werden.
3. Es sollte geklärt werden, ob die elektrische Stimulation über die Haut an bestimmten Punkten in Kombination mit Rehabilitation nach neuen RT-Planungstechniken synchrone Vorteile bieten kann als die Rehabilitation allein für Trismus.