En studie av de fördelaktiga effekterna av eplerenon på central serös korioretinopati

Central serös korioretinopati (CSC) är förmodligen den fjärde vanligaste icke-kirurgiska retinopatin efter åldersrelaterad makuladegeneration, diabetisk retinopati och venocklusion i grenen av retina. Sjukdomen beskrevs första gången av Albrecht von Graefe 1866 som en "återkommande central retinit" och är numera allmänt känd som "central serös korioretinopati", en term som främst myntades av Donald Gass i slutet av 1960-talet.

Även om sjukdomen har varit känd i årtionden, är den bakomliggande mekanismen ännu inte helt klarlagd. Flera studier har visat en inblandning av retinalt pigmentepitel (RPE) och åderhinnan, vilket leder till ansamling av subretinal vätska med efterföljande lossning av den neurosensoriska näthinnan.

Bland flera antagna riskfaktorer verkar höga glukokortikoidnivåer i serum vara relaterade till förekomsten av CSC.

CSC drabbar vanligtvis unga, manliga patienter ensidigt och orsakar nedsatt och förvrängt syn, ofta förknippat med metamorfopsi, mikropsi, dyschromatopsi och minskad kontrastkänslighet. CSC kan förekomma i en akut eller kronisk form. Det finns dock ingen överenskommelse i litteraturen om varaktigheten av de två formerna. Vissa författare definierar CSC som kronisk om det finns ihållande subretinal vätska i minst 6 månader 11, andra talar om kronisk CSC när symtomen varar längre än 3 månader. Däremot finns det studier där CSC definieras som akut inom de första 4 månaderna. Spontant absorption är möjlig i upp till 50 % och leder normalt till att en normal synskärpa återkommer. Kronisk CSC kan resultera i en vidsträckt RPE-skada och i en ständig minskning av synskärpan.

Strukturella förändringar i näthinnan och RPE har hittats cirka 2 månader efter sjukdomsdebut. Dessa förändringar kan orsaka ackumulering av fotoreceptorns yttre segment, leda till konsekutiv atrofi av fotoreceptorcellerna och är associerade med en förlust av synskärpa.

Det finns olika behandlingsbegrepp, men ingen av dessa kan anses vara den gyllene standarden. Under de senaste åren har flera studier där CSC behandlats med fotodynamisk terapi (PDT) eller halvfluens PDT visat goda visuella resultat och morfologisk rekonstitution. Men PDT är en destruktiv metod som orsakar strukturella skador och kan utlösa andra allvarliga komplikationer som koroidal ischemi och iatrogen CNV. Dessutom är CSC en självbegränsande sjukdom i många fall och läkare tvekar ofta att utföra ett relativt destruktivt terapeutiskt tillvägagångssätt för att behandla en potentiellt självbegränsande sjukdom.

Ett nyare, oförstörande terapeutiskt koncept är oral användning av eplerenon, en mineralokortikoidreceptorantagonist. Det används för närvarande vid behandling av hypertoni och kronisk hjärtsvikt. I den senaste litteraturen har det visat sig att eplerenon förbättrade CSC och inga allvarliga biverkningar observerades i alla fall. Däremot utfördes inga randomiserade kontrollerade studier som jämförde eplerenon med placebo för att utvärdera den kliniska effekten.

Syftet med denna randomiserade kontrollerade dubbelmaskerade studie är att jämföra behandlingseffekterna av eplerenon kontra placebo hos patienter med akut eller kronisk CSC med en obehandlad observationsperiod på minst 2 månader. Om det inte finns några tecken på klinisk förbättring inom de första 16 veckorna efter symtomdebut kommer patienterna att erbjudas halvfluens PDT.

I mindre fallserier visades eplerenon vara ett värdefullt terapeutiskt alternativ för patienter som lider av CSC, men inga randomiserade studier finns tillgängliga. Den orala applikationen tolererades väl av patienterna och inga allvarliga biverkningar inträffade.

Den vanligaste biverkningen av eplerenon är hyperkalemi som gör noggrann övervakning av individer med diabetes mellitus eller njursjukdom nödvändig. I vår studie kommer blodprover enligt standarden för eplerenon att göras för alla patienter. Dessutom kommer alla patienter i studien att ses och undersökas av en internmedicinsk specialist som är subspecialiserad i endokrinologi före behandling och under hela studiens varaktighet.

Patienter som lider av CSC som ingår i denna studie kommer antingen att få eplerenon eller placebotabletter. Behandlingen startar tidigast 2 månader efter att de första symtomen upptäckts. Patienter med akut CSC går därför inte miste om behandling, eftersom den vanliga "behandlingen" i denna fas endast är observation. Patienter i eplerenongruppen kan ha nytta av att delta i denna studie, medan patienter i kontrollgruppen kommer att genomgå standardbehandlingen (= endast observation). Vårt nuvarande behandlingsprotokoll är att utföra en halvfluens PDT cirka 4 månader efter symtomdebut. Alla patienter som inte förbättras inom denna tidsperiod kommer att erbjudas att få en halvfluens PDT. I fallet med kronisk CSC, med debut av symtom eller diagnos mer än 2 månaders varaktighet, kommer eplerenon eller placebo ändå att erbjudas med ovan nämnda behandlingsperiod på 2 månader och räddningsterapialternativet med halvfluens PDT vid ingen tecken på en positiv behandlingseffekt inom 4 månader efter eplerenonbehandling.