Uno studio sugli effetti benefici dell'eplerenone sulla corioretinopatia sierosa centrale

La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è presumibilmente la quarta retinopatia non chirurgica più comune dopo la degenerazione maculare senile, la retinopatia diabetica e l'occlusione della vena retinica ramificata. La malattia fu descritta per la prima volta da Albrecht von Graefe nel 1866 come una "retinite centrale ricorrente" ed è oggi comunemente nota come "corioretinopatia sierosa centrale", un termine coniato principalmente da Donald Gass alla fine degli anni '60.

Sebbene la malattia sia nota da decenni, il meccanismo sottostante non è ancora del tutto compreso. Numerosi studi hanno dimostrato un coinvolgimento dell'epitelio pigmentato retinico (RPE) e della coroide che portano all'accumulo di liquido sottoretinico con successivo distacco della retina neurosensoriale.

Tra i diversi fattori di rischio presunti, alti livelli sierici di glucocorticoidi sembrano essere correlati all'insorgenza di CSC.

La CSC colpisce in genere i giovani pazienti di sesso maschile in modo unilaterale e causa una visione ridotta e distorta, spesso associata a metamorfopsia, micropsia, discromatopsia e ridotta sensibilità al contrasto. CSC può verificarsi in forma acuta o cronica. Tuttavia, non vi è accordo in letteratura sulla durata delle due forme. Alcuni autori definiscono CSC cronica se è presente liquido sottoretinico persistente per almeno 6 mesi11, altri parlano di CSC cronico quando i sintomi durano più di 3 mesi. Al contrario ci sono studi in cui il CSC è definito acuto entro i primi 4 mesi. L'assorbimento spontaneo è possibile fino al 50% e normalmente porta alla ricorrenza di una normale acuità visiva. Il CSC cronico può provocare un danno diffuso all'RPE e una costante riduzione dell'acuità visiva.

I cambiamenti strutturali nella retina e nell'RPE sono stati riscontrati circa 2 mesi dopo l'insorgenza della malattia. Tali cambiamenti possono causare l'accumulo di segmenti esterni dei fotorecettori, portare a un'atrofia consecutiva delle cellule dei fotorecettori e sono associati a una perdita dell'acuità visiva.

Esistono diversi concetti di trattamento, ma nessuno di questi può essere considerato lo standard aureo. Negli ultimi anni diversi studi in cui CSC è stato trattato con terapia fotodinamica (PDT) o PDT a mezza fluenza hanno mostrato buoni risultati visivi e ricostituzione morfologica. Tuttavia, la PDT è un metodo distruttivo che causa danni strutturali e può innescare altre gravi complicazioni come l'ischemia coroidale e la CNV iatrogena. Inoltre, la CSC è una malattia autolimitante in molti casi e i medici spesso esitano a eseguire un approccio terapeutico relativamente distruttivo per trattare una malattia potenzialmente autolimitante.

Un nuovo concetto terapeutico non distruttivo è l'uso orale dell'eplerenone, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi. Attualmente è utilizzato nel trattamento dell'ipertensione e dell'insufficienza cardiaca congestizia. Nella letteratura recente è stato dimostrato che l'eplerenone ha migliorato il CSC e in ogni caso non sono stati osservati effetti avversi gravi. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati randomizzati per confrontare l'eplerenone con il placebo per valutare l'effetto clinico.

Lo scopo di questo studio randomizzato controllato in doppio cieco è confrontare gli effetti del trattamento con eplerenone rispetto al placebo in pazienti con CSC acuta o cronica con un periodo di osservazione non trattato di almeno 2 mesi. Se non vi è alcun segno di miglioramento clinico entro le prime 16 settimane dopo l'insorgenza dei sintomi, ai pazienti verrà offerta la PDT a metà fluenza.

In serie di casi più piccole, l'eplerenone si è dimostrato una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da CSC, ma non sono disponibili studi randomizzati. L'applicazione orale è stata ben tollerata dai pazienti e non si sono verificati gravi effetti collaterali.

L'effetto collaterale più comune dell'eplerenone è l'iperkaliemia che rende necessario un attento monitoraggio nei soggetti con diabete mellito o malattia renale. Nel nostro studio verranno eseguiti esami del sangue secondo lo standard per l'eplerenone per tutti i pazienti. Inoltre, tutti i pazienti nello studio saranno visti ed esaminati da uno specialista di medicina interna sub-specializzato in endocrinologia prima del trattamento e durante l'intera durata dello studio.

I pazienti affetti da CSC inclusi in questo studio riceveranno compresse di eplerenone o placebo. Il trattamento inizierà non prima di 2 mesi dopo il riconoscimento dei primi sintomi. Pertanto, i pazienti con CSC acuto non perdono il trattamento, poiché il solito "trattamento" in questa fase è solo l'osservazione. I pazienti nel gruppo eplerenone possono trarre beneficio dalla partecipazione a questo studio, mentre i pazienti nel gruppo di controllo saranno sottoposti al trattamento standard (=solo osservazione). Il nostro attuale protocollo di trattamento consiste nell'eseguire una PDT a mezza fluenza circa 4 mesi dopo l'insorgenza dei sintomi. A tutti i pazienti che non migliorano entro questo periodo di tempo verrà offerto di ricevere una PDT a metà fluenza. In caso di CSC cronico, con insorgenza dei sintomi o diagnosi di durata superiore a 2 mesi, eplerenone o placebo saranno comunque offerti con il suddetto periodo di trattamento di 2 mesi e l'opzione della terapia di salvataggio della PDT a metà fluenza in caso di assenza di segni di un effetto terapeutico positivo entro 4 mesi dalla terapia con eplerenone.