Badanie korzystnego wpływu eplerenonu na centralną surowiczą chorioretinopatię

Centralna chorioretinopatia surowicza (CSC) jest prawdopodobnie czwartą co do częstości retinopatią niechirurgiczną po związanym z wiekiem zwyrodnieniu plamki żółtej, retinopatii cukrzycowej i okluzji gałęzi żyły siatkówki. Choroba została po raz pierwszy opisana przez Albrechta von Graefe w 1866 roku jako „nawracające ośrodkowe zapalenie siatkówki” i jest obecnie powszechnie znana jako „centralna chorioretinopatia surowicza”, termin ukuty głównie przez Donalda Gassa pod koniec lat 60. XX wieku.

Chociaż choroba jest znana od dziesięcioleci, jej mechanizm nie jest jeszcze w pełni poznany. Liczne badania wykazały zajęcie nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) i naczyniówki, co prowadzi do gromadzenia się płynu podsiatkówkowego z późniejszym odwarstwieniem siatkówki neurosensorycznej.

Spośród kilku zakładanych czynników ryzyka, wysokie poziomy glikokortykosteroidów w surowicy wydają się być związane z występowaniem CSC.

CSC zazwyczaj atakuje młodych pacjentów płci męskiej jednostronnie i powoduje pogorszenie i zniekształcenie widzenia, często związane z metamorfopsją, mikropsją, dyschromatopsją i zmniejszoną wrażliwością na kontrast. CSC może występować w postaci ostrej lub przewlekłej. W literaturze nie ma jednak zgody co do czasu trwania obu form. Niektórzy autorzy definiują CSC jako przewlekłą, jeśli płyn podsiatkówkowy utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy 11, inni mówią o przewlekłym CSC, gdy objawy trwają dłużej niż 3 miesiące. Istnieją natomiast badania, w których CSC definiuje się jako ostre w ciągu pierwszych 4 miesięcy. Wchłanianie samoistne jest możliwe nawet w 50% i normalnie prowadzi do powrotu prawidłowej ostrości wzroku. Przewlekłe CSC może skutkować rozległymi uszkodzeniami RPE i stałą redukcją ostrości wzroku.

Zmiany strukturalne w siatkówce i RPE stwierdzono około 2 miesiące po wystąpieniu choroby. Zmiany te mogą powodować gromadzenie się zewnętrznych segmentów fotoreceptorów, prowadzić do następczej atrofii komórek fotoreceptorów i są związane z utratą ostrości wzroku.

Istnieją różne koncepcje leczenia, ale żadnej z nich nie można uznać za złoty standard. W ciągu ostatnich kilku lat kilka badań, w których CSC leczono terapią fotodynamiczną (PDT) lub PDT z połowiczną fluencją, wykazało dobre wyniki wzrokowe i rekonstrukcję morfologiczną. Jednak PDT jest metodą destrukcyjną, która powoduje uszkodzenia strukturalne i może wywołać inne poważne powikłania, takie jak niedokrwienie naczyniówki i jatrogenna CNV. Ponadto CSC jest w wielu przypadkach chorobą samoograniczającą się, a lekarze często wahają się przed zastosowaniem stosunkowo destrukcyjnego podejścia terapeutycznego w leczeniu potencjalnie samoograniczającej się choroby.

Nowszą, nieniszczącą koncepcją terapeutyczną jest doustne podawanie eplerenonu, antagonisty receptora mineralokortykoidowego. Obecnie jest stosowany w leczeniu nadciśnienia i zastoinowej niewydolności serca. W najnowszej literaturze wykazano, że eplerenon poprawiał CSC iw żadnym przypadku nie obserwowano poważnych działań niepożądanych. Jednak nie przeprowadzono randomizowanych kontrolowanych badań porównujących eplerenon z placebo w celu oceny efektu klinicznego.

Celem tego randomizowanego, kontrolowanego, podwójnie zaślepionego badania jest porównanie efektów leczenia eplerenonem i placebo u pacjentów z ostrym lub przewlekłym CSC z nieleczonym okresem obserwacji wynoszącym co najmniej 2 miesiące. Jeśli nie ma oznak poprawy klinicznej w ciągu pierwszych 16 tygodni od wystąpienia objawów, pacjentom zostanie zaproponowana PDT z połowiczną fluencją.

W mniejszych seriach przypadków wykazano, że eplerenon jest cenną opcją terapeutyczną dla pacjentów cierpiących na CSC, ale nie ma dostępnych badań z randomizacją. Podawanie doustne było dobrze tolerowane przez pacjentów i nie wystąpiły żadne poważne skutki uboczne.

Najczęstszym działaniem niepożądanym eplerenonu jest hiperkaliemia, co wymaga ścisłego monitorowania osób z cukrzycą lub chorobami nerek. W naszym badaniu u wszystkich pacjentów zostaną wykonane badania krwi zgodnie ze standardem dla eplerenonu. Dodatkowo wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu będą obserwowani i badani przez specjalistę chorób wewnętrznych specjalizującego się w endokrynologii przed rozpoczęciem leczenia i przez cały czas trwania badania.

Pacjenci cierpiący na CSC objęci tym badaniem otrzymają tabletki eplerenonu lub placebo. Leczenie rozpocznie się najwcześniej po 2 miesiącach od rozpoznania pierwszych objawów. Dlatego pacjenci z ostrym CSC nie tracą leczenia, ponieważ zwykłe „leczenie” w tej fazie to wyłącznie obserwacja. Pacjenci z grupy eplerenonu mogą odnieść korzyści z udziału w tym badaniu, podczas gdy pacjenci z grupy kontrolnej będą poddani standardowemu leczeniu (=tylko obserwacja). Nasz obecny protokół leczenia polega na wykonaniu PDT z połowiczną fluencją około 4 miesiące po wystąpieniu objawów. Wszystkim pacjentom, u których nie nastąpi poprawa w tym okresie, zostanie zaproponowana PDT z połowiczną fluencją. W przypadku przewlekłego CSC, z początkiem objawów lub rozpoznaniem trwającym dłużej niż 2 miesiące, mimo to zaoferowany zostanie eplerenon lub placebo ze wspomnianym powyżej 2-miesięcznym okresem leczenia oraz opcją terapii ratunkowej PDT z połowiczną fluencją w przypadku braku oznaki pozytywnego efektu leczenia w ciągu 4 miesięcy terapii eplerenonem.