Botox för neurogenisk detrusoröveraktivitet och förebyggande av autonom dysreflexi efter SCI

Syfte: Denna studie är en pilotstudie i fas IV. En fas IV-studie är en studie av ett godkänt läkemedel eller behandling som genomförs för att få information om läkemedlets eller behandlingens, fördelar och optimal användning. Utredarna kommer att bedöma effekten av Botox® för att minska autonom dysreflexi (AD) under regelbunden behandling för neurogen detrusoröveraktivitet (NDO) hos personer med ryggmärgsskada (SCI). Syftet med studien är inte att bevisa de positiva/negativa effekterna av Botox®-injektioner på urinblåsans funktion (detta har tidigare fastställts i randomiserade kontrollerade kliniska prövningar), utan att få information om denna intervention skulle kunna förbättra förändringar i arteriellt blodtryck (nämligen för att förhindra AD) som vanligtvis uppstår på grund av NDO. Denna studie kommer särskilt att avgöra om etablerad Botox®-terapi för NDO kan minska svårighetsgraden av episoder av AD med minst 50 %.

Mål 1: Det primära syftet med denna studie är att bedöma effekten av intradetrusorinjicerad Botox® på förbättring av episoder av AD hos individer med kronisk SCI.

Primärt resultat:

För att bedöma effekten av Botox® på att minska AD enligt den genomsnittliga systoliska blodtrycksförändringen (högsta systoliska blodtrycket subtraherade det genomsnittliga systoliska blodtrycket i ryggläge) inducerat av urodynamiken.

Slutpunkten för försöket kommer att vara en minskning av svårighetsgraden av AD hos 50 % av deltagarna. Per definition är AD en konstellation av tecken och/eller symtom i SCI vid och vanligtvis över T6 som svar på skadliga eller icke-skadliga stimuli under skadenivån definierad av en ökning av systoliskt BP (>20 mmHg över baslinjen), inklusive huvudvärk, rodnad, piloerektion, täppt näsa, svettning över lesionsnivån, vasokonstriktion under lesionsnivån och rytmrubbningar.

Episoder av AD kan utlösas av en mängd olika orsaker, inklusive de som inte är relaterade till urinblåsan. För att vara mer fokuserade valde utredarna specifikt som vårt primära resultat en minskning av systoliskt blodtryck när episoder av AD utlöses av urodynamik, en av de kända iatrogena orsakerna till AD.

Sekundära resultat:

Mål 2. Att bedöma effekten av Botox® på att minska AD svårighetsgrad och frekvens under 24 timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning med dagliga kateteriseringar.

Mål 3. Att genomföra en retrospektiv kostnadsanalys av Botox®-behandling på AD-vård efter sex månaders behandling.

Mål 4. Att bedöma effekten av Botox® på att minska AD-tecken och symtom enligt svar på AD HR-QoL-enkäten.

Mål 5. Att bedöma effekten av Botox® på att förbättra urinblåsrelaterad livskvalitet enligt frågeformuläret för inkontinenskvalitet (I-QOL).

Utredarna kommer att använda tidigare etablerade protokoll i Kanada för behandling av NDO med Botox ® -injektioner.

Injektioner kommer att utföras av kvalificerade urologer (Dr. Mark Nigro, Vancouver, BC; Dr Daniel Rapoport - Vancouver och Richmond, BC, och Dr. Alex Kavanagh, Vancouver, BC) vid utsedda centra. Individer kommer att rekryteras och informerat samtycke kommer att erhållas. Svårighetsgraden av AD kommer att fastställas före behandling under standardiserade urodynamiska/cystometriska procedurer (Drs. Nigro, Rapoport och Kavanagh) med kontinuerlig blodtrycks- och elektrokardiogram (EKG) övervakning (Dr. Krassioukov). Dessutom kommer 24 timmars ambulerande blodtryck och symtom/allvarlighet av AD under kateterisering och tarmrutiner att registreras.

OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Inc.) Total dos (per patient): 200U Antal cykler: 1

Behandlingar kommer att utföras enligt det tidigare etablerade protokollet, 200 enheter Botox® med intradetrusorinjektioner under cystoskopiska guidade injektioner på 20 platser, trigonsparande. En månad senare kommer urodynamik med kontinuerliga blodtrycks- och EKG-mätningar att upprepas, samt 24 timmars blodtrycksmätning och symtomregistrering. Slutligen kommer AD HR-QoL frågeformuläret att administreras för att utvärdera effekten av Botox® på AD och livskvalitet. I-QOL kommer att administreras för att utvärdera effekten av Botox® på att förbättra blåsrelaterad livskvalitet.

Primär effektvariabel:

Svårighetsgraden av AD under urodynamisk testning efter Botox®-behandlingen. Jämförelse före efter. Urodynamisk utvärdering kommer att utföras före och efter (1 månad) Botox®-injektion (200 enheter på de 20 platserna, trigonbesparande) med kontinuerlig blodtrycks- och hjärtfrekvensövervakning.

Sekundära effektivitetsvariabler:

1. Ambulant blodtrycksövervakning 24 timmar om dygnet kommer att utföras 1 vecka före Botox®-injektioner och 1 månad efter Botox®-behandling. Dagliga variationer av blodtryck och högsta blodtryck kommer att mätas under kateteriseringar och tarmrutiner.

2. En retrospektiv diagramanalys av sjukhusinläggningar relaterade till AD 6 månader före behandling med Botox®-behandling för blåshantering och 6 månader efter Botox®-behandlingen, och utvärdera den ekonomiska effekten på hälso- och sjukvården. Kostnadsanalyser kommer att genomföras i samarbete med Dr. Stirling från Center for Clinical Epidemiology and Evaluation, School of Population and Public Health vid UBC. Dr. Stirling samarbetar för närvarande med Dr. Krassioukovs CIHR Cardiovascular Health och SCI-teambidrag.

   Målet med kostnadsanalysen kommer att vara att uppskatta direkta medicinska kostnader förknippade med inläggningar för episoder av AD före och efter behandlingar med Botox® för den neurogena urinblåsan. Detta tillvägagångssätt kommer att upprätta baslinjeuppskattningar som för närvarande är okända och möjliggöra bestämning av kostnadskonsekvenser som direkt kan hänföras till Botox®-interventionen. Vårdkostnadsanalysen är en process i tre steg: att fastställa relevanta resursposter, samla in data om enheter för resursanvändning och identifiera lämpliga enhetskostnader. Patientspecifika totalkostnadsuppskattningar härleds genom att aggregera förbättrade kardiovaskulära resultat (minskning i svårighetsgrad av AD med 50 %) varje resursenhet multiplicerad med respektive enhetskostnad. Fördelarna med kostnadsdata på patientnivå är väl dokumenterade (t.ex. datarensning, undersökning av källor till variabilitet). Följaktligen kommer den planerade mikrokostnadsövningen att generera kostnadsuppskattningar på patientnivå för alla inläggningar för episoder av AD i både förbehandlingsfasen (6 månaders retrospektiv diagramanalys) och efterbehandlingsfasen (6 månaders analys). Denna studiedesign övervinner metodologiska problem som är förknippade med tidigare kostnadsforskning för SCI, som att fokusera på enskilda centra/leverantörer eller att förlita sig på att patienten återkallar sjukvårdsanvändning.

3. Statistisk analys. Det primära resultatet kommer att inkludera kardiovaskulära parametrar och inkluderar baslinjepuls och arteriellt blodtryck (före och under urodynamiken). Dessutom kommer arteriellt blodtryck och hjärtfrekvenslabilitet att undersökas genom 24-timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning och via frågeformulär för att bedöma deltagarnas rapporterade frekvens och svårighetsgrad av AD och dess inverkan på QoL före och efter Botox® och blåsrelaterad hälsa.
4. AD HR-QoL-enkäten kommer att bedöma effekten av Botox® på att förbättra AD-relaterad QoL jämfört med baslinjen (dvs. förbättras AD HR-QoL efter behandling med Botox®). Detta frågeformulär är baserat på en modifierad version av det pålitliga AD Following SCI Questionnaire.
5. Frågeformuläret I-QOL kommer också att användas för att bedöma effekten av Botox® på att förbättra urinrelaterad livskvalitet.