Botox w neurogennej nadaktywności wypieracza i zapobieganiu autonomicznej dysrefleksji po SCI

Cel: Niniejsze badanie jest badaniem pilotażowym fazy IV. Badanie fazy IV to badanie zatwierdzonego leku lub leczenia przeprowadzane w celu uzyskania informacji dotyczących leku lub leczenia, korzyści i optymalnego stosowania. Badacze ocenią skuteczność Botoxu® w zmniejszaniu autonomicznej dysrefleksji (AD) podczas regularnego leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza (NDO) u osób z urazem rdzenia kręgowego (SCI). Celem badania nie jest udowodnienie pozytywnego/negatywnego wpływu zastrzyków z botoksu® na czynność pęcherza moczowego (co zostało wcześniej ustalone w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych), ale uzyskanie informacji, czy ta interwencja może złagodzić zmiany ciśnienia tętniczego krwi (mianowicie w celu zapobiegania AD), które często występuje z powodu NDO. Badanie to w szczególności określi, czy ustalona terapia Botox® dla NDO może zmniejszyć nasilenie epizodów AD o co najmniej 50%.

Cel 1: Głównym celem tego badania jest ocena skuteczności Botoxu® wstrzykniętego do wypieracza w łagodzeniu epizodów AD u osób z przewlekłym SCI.

Główny wynik:

Ocena wpływu Botoxu® na zmniejszenie AD na podstawie średniej zmiany skurczowego ciśnienia krwi (maksymalne skurczowe ciśnienie krwi odjęte od średniego skurczowego ciśnienia krwi w pozycji leżącej) indukowanej przez urodynamę.

Punktem końcowym badania będzie zmniejszenie nasilenia AZS u 50% uczestników. Z definicji AD jest konstelacją objawów przedmiotowych i/lub podmiotowych w SCI w T6 i zwykle powyżej T6 w odpowiedzi na szkodliwe lub nieszkodliwe bodźce poniżej poziomu urazu określonego przez wzrost skurczowego BP (>20 mmHg powyżej linii podstawowej), w tym ból głowy, uderzenia gorąca, piloerekcja, zatkany nos, pocenie się powyżej poziomu zmiany, zwężenie naczyń poniżej poziomu zmiany i zaburzenia rytmu.

Epizody AD mogą być wyzwalane przez różne przyczyny, w tym te niezwiązane z czynnością pęcherza moczowego. Aby być bardziej skoncentrowanym, badacze specjalnie wybrali jako nasz główny wynik spadek skurczowego ciśnienia krwi, gdy epizody AD są wyzwalane przez urodynamikę, jedną ze znanych jatrogennych przyczyn AD.

Wyniki drugorzędne:

Cel 2. Ocena wpływu Botoxu® na zmniejszenie ciężkości i częstości AZS podczas 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi z codziennymi cewnikowaniem.

Cel 3. Przeprowadzenie retrospektywnej analizy kosztów leczenia Botoxem® w leczeniu AZS po sześciu miesiącach leczenia.

Cel 4. Ocena wpływu Botoxu® na zmniejszenie objawów przedmiotowych i podmiotowych AD zgodnie z odpowiedziami w kwestionariuszu AD HR-QoL jakości życia związanej ze zdrowiem.

Cel 5. Ocena wpływu Botoxu® na poprawę jakości życia związanej z pęcherzem na podstawie kwestionariusza jakości życia związanego z nietrzymaniem moczu (I-QOL).

Badacze wykorzystają wcześniej ustalone w Kanadzie protokoły leczenia NDO za pomocą zastrzyków z botoksu ® .

Iniekcje będą wykonywane przez wykwalifikowanych urologów (dr. Mark Nigro, Vancouver, BC; Dr Daniel Rapoport – Vancouver i Richmond, BC oraz dr Alex Kavanagh, Vancouver, BC) w wyznaczonych ośrodkach. Osoby zostaną zrekrutowane i uzyskana zostanie świadoma zgoda. Nasilenie AZS zostanie ustalone przed rozpoczęciem leczenia podczas standaryzowanych zabiegów urodynamicznych/cystometrii (dr. Nigro, Rapoport i Kavanagh) z ciągłym monitorowaniem ciśnienia krwi i elektrokardiogramu (EKG) (Dr. Krasiukowa). Dodatkowo, rejestrowane będą 24-godzinne ambulatoryjne ciśnienie krwi i objawy/nasilenie AD podczas cewnikowania i rutynowych czynności jelit.

OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Inc.) Całkowita dawka (na pacjenta): 200U Liczba cykli: 1

Zabiegi będą prowadzone według wcześniej ustalonego protokołu, 200 j. Botoxu® z iniekcjami do wypieracza pod cystoskopową iniekcją sterowaną w 20 miejsc, oszczędzając trygon. Miesiąc później powtórzone zostaną badania urodynamiczne z ciągłym pomiarem ciśnienia tętniczego i EKG oraz całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego i rejestracja objawów. Na koniec zostanie przeprowadzony kwestionariusz AD HR-QoL w celu oceny wpływu Botoxu® na AD i jakość życia. I-QOL zostanie podany w celu oceny wpływu Botoxu® na poprawę QoL związanej z pęcherzem.

Podstawowa zmienna skuteczności:

Nasilenie AZS podczas badania urodynamicznego po zabiegu Botox®. Porównanie przed i po. Ocena urodynamiczna zostanie przeprowadzona przed i po (1 miesiąc) wstrzyknięciu Botoxu® (200 jednostek w 20 miejsc, oszczędzając trygon) z ciągłym monitorowaniem ciśnienia krwi i tętna.

Drugorzędowe zmienne skuteczności:

1. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi zostanie przeprowadzone 1 tydzień przed wstrzyknięciem Botox® i 1 miesiąc po zabiegu Botox®. Podczas cewnikowania i rutynowego wypróżniania będą mierzone dzienne zmiany ciśnienia krwi i najwyższego ciśnienia krwi.

2. Retrospektywna analiza wykresów przyjęć do szpitala związanych z AZS na 6 miesięcy przed otrzymaniem terapii Botox® w leczeniu pęcherza moczowego i 6 miesięcy po leczeniu Botox® oraz ocena ekonomicznego wpływu na opiekę zdrowotną. Analizy kosztów zostaną przeprowadzone we współpracy z dr Stirling z Centrum Epidemiologii Klinicznej i Oceny Szkoły Ludności i Zdrowia Publicznego UBC. Dr Stirling obecnie współpracuje z grantem zespołu Dr. Krassioukova CIHR Cardiovascular health and SCI.

   Celem analizy kosztów będzie oszacowanie bezpośrednich kosztów medycznych związanych z przyjęciami z powodu epizodów AZS przed i po leczeniu botoksem pęcherza neurogennego. Takie podejście pozwoli ustalić podstawowe szacunki, które są obecnie nieznane, i pozwoli określić konsekwencje kosztowe, które można bezpośrednio przypisać interwencji Botox®. Analiza kosztów opieki jest procesem 3-etapowym: określanie odpowiednich pozycji zasobów, zbieranie danych dotyczących jednostek wykorzystania zasobów oraz identyfikacja odpowiednich kosztów jednostkowych. Całkowity koszt szacunkowy dla konkretnego pacjenta uzyskuje się przez zsumowanie poprawy wyników sercowo-naczyniowych (zmniejszenie ciężkości AD o 50%) dla każdej jednostki zasobów pomnożonej przez odpowiedni koszt jednostkowy. Korzyści z danych o kosztach na poziomie pacjenta są dobrze udokumentowane (np. czyszczenie danych, badanie źródeł zmienności). W związku z tym planowane mikrokoszty spowodują oszacowanie kosztów na poziomie pacjenta dla wszystkich przyjęć z powodu epizodów AD, zarówno w fazie przed leczeniem (analiza retrospektywna po 6 miesiącach), jak i po leczeniu (analiza po 6 miesiącach). Ten projekt badania przezwycięża problemy metodologiczne związane z wcześniejszymi badaniami kosztowymi dla SCI, takimi jak skupianie się na pojedynczych ośrodkach / świadczeniodawcach lub poleganie na wspomnieniach pacjentów o korzystaniu z opieki zdrowotnej.

3. Analiza statystyczna. Podstawowy wynik będzie obejmował parametry układu sercowo-naczyniowego oraz wyjściowe tętno i ciśnienie tętnicze krwi (przed i podczas badania urodynamicznego). Dodatkowo, ciśnienie tętnicze krwi i labilność rytmu serca zostaną zbadane przez 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi oraz za pomocą kwestionariusza w celu oceny zgłaszanej przez uczestników częstotliwości i nasilenia AD oraz jej wpływu na QoL przed i po Botox® oraz na zdrowie związane z pęcherzem.
4. Kwestionariusz AD HR-QoL oceni wpływ Botoxu® na poprawę QoL związanej z AD w porównaniu z wartością wyjściową (tj. czy AD HR-QoL poprawia się po leczeniu Botoxem®). Kwestionariusz ten jest oparty na zmodyfikowanej wersji wiarygodnego kwestionariusza AD Follow SCI.
5. Kwestionariusz I-QOL zostanie również wykorzystany do oceny wpływu Botoxu® na poprawę jakości życia związanej z pęcherzem.