Botox pour l'hyperactivité neurogène du détrusor et la prévention de la dysréflexie autonome après une lésion médullaire

Objectif : Cette étude est une étude pilote de phase IV. Une étude de phase IV est une étude d'un médicament ou d'un traitement approuvé menée pour obtenir des informations concernant le médicament ou le traitement, ses avantages et son utilisation optimale. Les chercheurs évalueront l'efficacité du Botox® sur la réduction de la dysréflexie autonome (AD) pendant le traitement régulier de l'hyperactivité neurogène du détrusor (NDO) chez les personnes atteintes d'une lésion de la moelle épinière (SCI). Le but de l'étude n'est pas de prouver les effets positifs/négatifs des injections de Botox® sur la fonction de la vessie (cela a déjà été établi dans des essais cliniques contrôlés randomisés), mais d'obtenir des informations si cette intervention pourrait améliorer les changements de la pression artérielle (à savoir pour prévenir la MA) qui se produit couramment en raison de NDO. Cette étude déterminera en particulier si la thérapie Botox® établie pour NDO pourrait réduire la gravité des épisodes de MA d'au moins 50 %.

Objectif 1 : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité du Botox® injecté par voie intra-détrusorienne sur l'amélioration des épisodes de MA chez les personnes atteintes de SCI chronique.

Résultat primaire:

Évaluer l'effet du Botox® sur la réduction de la MA en fonction du changement moyen de la pression artérielle systolique (pression artérielle systolique maximale soustraite de la pression artérielle systolique moyenne de base en décubitus dorsal) induite par l'urodynamique.

Le point final de l'essai sera une diminution de la gravité de la MA chez 50 % des participants. Par définition, la DA est une constellation de signes et/ou de symptômes de SCI à et généralement au-dessus de T6 en réponse à des stimuli nocifs ou non nocifs en dessous du niveau de blessure défini par une augmentation de la TA systolique (> 20 mmHg au-dessus de la ligne de base), y compris maux de tête, bouffées vasomotrices, piloérection, nez bouché, transpiration au-dessus du niveau de la lésion, vasoconstriction sous le niveau de la lésion et dysrythmies.

Les épisodes de MA peuvent être déclenchés par diverses causes, y compris celles qui ne sont pas liées au fonctionnement de la vessie. Afin d'être plus ciblés, les chercheurs ont spécifiquement sélectionné comme résultat principal une diminution de la pression artérielle systolique lorsque des épisodes de MA sont déclenchés par l'urodynamique, l'une des causes iatrogènes connues de la MA.

Résultats secondaires :

Objectif 2. Évaluer l'effet du Botox® sur la réduction de la gravité et de la fréquence de la MA au cours d'une surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures avec sondages quotidiens.

Objectif 3. Entreprendre une analyse rétrospective des coûts du traitement Botox® sur la prise en charge de la MA après six mois de traitement.

Objectif 4. Évaluer l'effet du Botox® sur la réduction des signes et symptômes de la MA selon les réponses au questionnaire sur la qualité de vie liée à la santé de la MA (AD HR-QoL) .

Objectif 5. Évaluer l'effet du Botox® sur l'amélioration de la qualité de vie liée à la vessie selon le questionnaire sur la qualité de vie de l'incontinence (I-QOL).

Les chercheurs utiliseront des protocoles précédemment établis au Canada pour le traitement de NDO avec des injections de Botox ® .

Les injections seront effectuées par des urologues qualifiés (Dr. Mark Nigro, Vancouver, C.-B.; Dr Daniel Rapoport - Vancouver et Richmond, C.-B., et Dr Alex Kavanagh, Vancouver, C.-B.) dans des centres désignés. Les individus seront recrutés et un consentement éclairé sera obtenu. La sévérité de la MA sera établie avant le traitement lors de procédures standardisées d'urodynamique/cystométrie (Drs. Nigro, Rapoport et Kavanagh) avec surveillance continue de la tension artérielle et de l'électrocardiogramme (ECG) (Dr. Krassioukov). De plus, la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures et les symptômes/la gravité de la MA pendant le cathétérisme et les routines intestinales seront enregistrés.

OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Inc.) Dose totale (par patient) : 200U Nombre de cycles : 1

Les traitements seront conduits selon le protocole précédemment établi, 200 unités de Botox® avec des injections intra-détrusoriennes sous injections guidées cystoscopiques dans 20 sites, épargnant le trigone. Un mois plus tard, l'urodynamique avec mesures continues de la pression artérielle et de l'ECG sera répétée, ainsi que la surveillance de la pression artérielle sur 24 heures et l'enregistrement des symptômes. Enfin, le questionnaire AD HR-QoL sera administré pour évaluer l'effet du Botox® sur la MA et la qualité de vie. I-QOL sera administré pour évaluer l'effet du Botox® sur l'amélioration de la qualité de vie liée à la vessie.

Variable d'efficacité primaire :

Gravité de la DA lors des tests urodynamiques suite au traitement au Botox®. Comparaison avant - après. Une évaluation urodynamique sera effectuée avant et après (1 mois) l'injection de Botox® (200 unités dans les 20 sites, trigone épargné) avec surveillance continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

Variables d'efficacité secondaires :

1. Une surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures sera effectuée 1 semaine avant les injections de Botox® et 1 mois après le traitement au Botox®. Les variations quotidiennes de la pression artérielle et la pression artérielle la plus élevée seront mesurées lors des cathétérismes et des routines intestinales.

2. Une analyse rétrospective des dossiers des admissions à l'hôpital liées à la MA 6 mois avant de recevoir des traitements de thérapie au Botox® pour la gestion de la vessie et 6 mois après le traitement au Botox®, et évaluer l'impact économique sur les soins de santé. Des analyses de coûts seront entreprises en collaboration avec le Dr Stirling du Centre d'épidémiologie et d'évaluation cliniques de l'École de santé publique et des populations de l'UBC. Le Dr Stirling collabore actuellement avec la subvention d'équipe Santé cardiovasculaire et LM des IRSC du Dr Krassioukov.

   L'objectif de l'analyse des coûts sera d'estimer les coûts médicaux directs associés aux admissions pour des épisodes de MA avant et après les traitements au Botox® pour la vessie neurogène. Cette approche établira des estimations de base qui sont actuellement inconnues et permettra de déterminer les conséquences financières directement attribuables à l'intervention Botox®. L'analyse des coûts des soins est un processus en 3 étapes : déterminer les éléments de ressources pertinents, collecter des données concernant les unités d'utilisation des ressources et identifier les coûts unitaires appropriés. Les estimations des coûts totaux spécifiques au patient sont obtenues en agrégeant les résultats cardiovasculaires améliorés (diminution de la gravité de la MA de 50 %) chaque unité de ressource multipliée par le coût unitaire respectif. Les avantages des données sur les coûts au niveau du patient sont bien documentés (par exemple, nettoyage des données, enquête sur les sources de variabilité). En conséquence, l'exercice de micro-coûts prévu générera des estimations de coûts au niveau du patient pour toutes les admissions pour des épisodes de MA dans les phases de prétraitement (analyse rétrospective des dossiers sur 6 mois) et de post-traitement (analyse sur 6 mois). Cette conception de l'étude surmonte les problèmes méthodologiques associés aux recherches antérieures sur les coûts des lésions médullaires, comme la concentration sur des centres/prestataires uniques ou le recours au rappel des patients sur l'utilisation des soins de santé.

3. Analyses statistiques. Le critère de jugement principal inclura les paramètres cardiovasculaires et inclura la fréquence cardiaque et la pression artérielle de base (avant et pendant l'urodynamique). De plus, la pression artérielle et la labilité de la fréquence cardiaque seront examinées par une surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures et via un questionnaire pour évaluer la fréquence et la gravité de la MA signalées par les participants et son impact sur la qualité de vie avant et après le Botox® et la santé liée à la vessie.
4. Le questionnaire AD HR-QoL évaluera l'impact du Botox® sur l'amélioration de la qualité de vie liée à la MA par rapport à la ligne de base (c'est-à-dire est-ce que AD HR-QoL s'améliore suite à un traitement avec Botox®).Ce questionnaire est basé sur une version modifiée du questionnaire fiable AD After SCI.
5. Le questionnaire I-QOL sera également utilisé pour évaluer l'impact du Botox® sur l'amélioration de la qualité de vie liée à la vessie.