Botox per l'iperattività del detrusore neurogeno e la prevenzione della disreflessia autonomica dopo la SCI

Scopo: Questo studio è uno studio pilota di fase IV. Uno studio di fase IV è uno studio condotto su un farmaco o trattamento approvato per ottenere informazioni sui benefici e sull'uso ottimale del farmaco o del trattamento. Gli investigatori valuteranno l'efficacia di Botox® sulla riduzione della disreflessia autonomica (AD) durante il trattamento regolare per l'iperattività detrusoriale neurogena (NDO) in quelli con lesioni del midollo spinale (SCI). Lo scopo dello studio non è dimostrare gli effetti positivi/negativi delle iniezioni di Botox® sulla funzione della vescica urinaria (questo è stato precedentemente stabilito in studi clinici controllati randomizzati), ma ottenere informazioni se questo intervento potrebbe migliorare i cambiamenti nella pressione arteriosa (vale a dire per prevenire l'AD) che si verifica comunemente a causa di NDO. Questo studio determinerà in particolare se la terapia stabilita con Botox® per NDO potrebbe ridurre la gravità degli episodi di AD di almeno il 50%.

Obiettivo 1: L'obiettivo principale di questo studio è valutare l'efficacia del Botox® iniettato intratrusoriale sul miglioramento degli episodi di AD in soggetti con LM cronica.

Il risultato principale:

Valutare l'effetto di Botox® sulla riduzione dell'AD in base alla variazione media della pressione arteriosa sistolica (pressione arteriosa sistolica massima sottratta la pressione arteriosa sistolica basale supina media) indotta dall'urodinamica.

Il punto finale della sperimentazione sarà una diminuzione della gravità dell'AD nel 50% dei partecipanti. Per definizione, l'AD è una costellazione di segni e/o sintomi nella LM a T6 e di solito al di sopra in risposta a stimoli nocivi o non nocivi al di sotto del livello di lesione definito da un aumento della PA sistolica (>20 mmHg sopra il basale), inclusi mal di testa, rossore, piloerezione, naso chiuso, sudorazione sopra il livello della lesione, vasocostrizione sotto il livello della lesione e aritmie.

Gli episodi di AD possono essere scatenati da una varietà di cause, comprese quelle non correlate alla funzione della vescica. Per essere più concentrati, i ricercatori hanno specificamente selezionato come risultato primario una diminuzione della pressione arteriosa sistolica quando gli episodi di AD sono innescati dall'urodinamica, una delle note cause iatrogene dell'AD.

Risultati secondari:

Obiettivo 2. Valutare l'effetto di Botox® sulla riduzione della gravità e della frequenza dell'AD durante il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore con cateterizzazioni giornaliere.

Obiettivo 3. Effettuare un'analisi retrospettiva dei costi del trattamento con Botox® sulla cura dell'AD dopo sei mesi di trattamento.

Obiettivo 4. Valutare l'effetto di Botox® sulla riduzione dei segni e dei sintomi dell'AD secondo le risposte al questionario sulla qualità della vita correlata alla salute dell'AD (AD HR-QoL).

Obiettivo 5. Valutare l'effetto di Botox® sul miglioramento della qualità della vita correlata alla vescica secondo il questionario sulla qualità della vita dell'incontinenza (I-QOL).

I ricercatori utilizzeranno protocolli precedentemente stabiliti in Canada per il trattamento di NDO con iniezioni di Botox ®.

Le iniezioni saranno eseguite da urologi qualificati (Dr. Mark Nigro, Vancouver, BC; Dr. Daniel Rapoport - Vancouver e Richmond, BC, e Dr. Alex Kavanagh, Vancouver, BC) presso i centri designati. Gli individui saranno reclutati e sarà ottenuto il consenso informato. La gravità dell'AD sarà stabilita prima del trattamento durante le procedure standardizzate di urodinamica/cistometria (Drs. Nigro, Rapoport e Kavanagh) con monitoraggio continuo della pressione arteriosa e dell'elettrocardiogramma (ECG) (Dr. Krassioukov). Inoltre, verranno registrati la pressione arteriosa ambulatoriale delle 24 ore e i sintomi/gravità dell'AD durante il cateterismo e le routine intestinali.

OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Inc.) Dose totale (per paziente): 200U Numero di cicli: 1

I trattamenti saranno condotti secondo il protocollo precedentemente stabilito, 200 unità di Botox® con iniezioni intratrusoriali sotto iniezioni cistoscopiche guidate in 20 siti, risparmio di trigoni. Un mese dopo, verrà ripetuta l'urodinamica con misurazioni continue della pressione arteriosa e dell'ECG, nonché il monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 e la registrazione dei sintomi. Infine, verrà somministrato il questionario AD HR-QoL per valutare l'effetto di Botox® sull'AD e sulla qualità della vita. I-QOL sarà somministrato per valutare l'effetto di Botox® sul miglioramento della QoL correlata alla vescica.

Variabile di efficacia primaria:

Gravità dell'AD durante i test urodinamici dopo il trattamento con Botox®. Confronto pre - post. La valutazione urodinamica sarà condotta prima e dopo (1 mese) iniezione di Botox® (200 unità nei 20 siti, risparmio di trigoni) con monitoraggio continuo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

Variabili secondarie di efficacia:

1. Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa 24 ore su 24 sarà condotto 1 settimana prima delle iniezioni di Botox® e 1 mese dopo il trattamento con Botox®. Le variazioni giornaliere della pressione sanguigna e la pressione sanguigna più alta saranno misurate durante i cateterismi e le routine intestinali.

2. Un'analisi retrospettiva dei grafici dei ricoveri ospedalieri correlati all'AD 6 mesi prima di ricevere i trattamenti della terapia con Botox® per la gestione della vescica e 6 mesi dopo il trattamento con Botox® e valutare l'impatto economico sull'assistenza sanitaria. Le analisi dei costi saranno intraprese in collaborazione con il Dr. Stirling del Centro per l'epidemiologia clinica e la valutazione, Scuola di popolazione e sanità pubblica presso l'UBC. Il Dr. Stirling sta attualmente collaborando con la sovvenzione del team CIHR Cardiovascular Health and SCI del Dr. Krassioukov.

   L'obiettivo dell'analisi dei costi sarà quello di stimare i costi medici diretti associati ai ricoveri per episodi di AD prima e dopo i trattamenti con Botox® per la vescica neurogena. Questo approccio stabilirà stime di base attualmente sconosciute e consentirà di determinare le conseguenze dei costi direttamente attribuibili all'intervento di Botox®. L'analisi dei costi dell'assistenza è un processo in 3 fasi: determinazione degli elementi delle risorse rilevanti, raccolta dei dati relativi alle unità di utilizzo delle risorse e identificazione dei costi unitari appropriati. Le stime dei costi totali specifici per paziente derivano dall'aggregazione di esiti cardiovascolari migliorati (diminuzione della gravità dell'AD del 50%) per ciascuna unità di risorsa moltiplicata per il rispettivo costo unitario. I vantaggi dei dati sui costi a livello di paziente sono ben documentati (ad esempio, pulizia dei dati, indagine sulle fonti di variabilità). Di conseguenza, l'esercizio di micro-costo pianificato genererà stime dei costi a livello di paziente per tutti i ricoveri per episodi di AD sia nella fase pre-trattamento (analisi retrospettiva del grafico di 6 mesi) che post-trattamento (analisi di 6 mesi). Questo progetto di studio supera i problemi metodologici associati alla precedente ricerca sui costi per la LM, come concentrarsi su singoli centri/fornitori o fare affidamento sul ricordo del paziente dell'uso dell'assistenza sanitaria.

3. Analisi statistica. L'esito primario includerà i parametri cardiovascolari e includerà la frequenza cardiaca al basale e la pressione arteriosa (prima e durante l'urodinamica). Inoltre, la pressione arteriosa e la labilità della frequenza cardiaca saranno esaminate mediante monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa 24 ore su 24 e tramite questionario per valutare la frequenza e la gravità dell'AD segnalate dai partecipanti e il suo impatto sulla QoL prima e dopo Botox® e sulla salute correlata alla vescica.
4. Il questionario AD HR-QoL valuterà l'impatto di Botox® sul miglioramento della QoL correlata all'AD rispetto al basale (es. AD HR-QoL migliora dopo il trattamento con Botox®). Questo questionario si basa su una versione modificata dell'affidabile AD Following SCI Questionnaire.
5. Il questionario I-QOL sarà utilizzato anche per valutare l'impatto del Botox® sul miglioramento della QoL correlata alla vescica.