Botox para la hiperactividad del detrusor neurogénico y la prevención de la disreflexia autonómica después de una LME

Propósito: Este estudio es un estudio piloto de Fase IV. Un estudio de fase IV es un estudio de un fármaco o tratamiento aprobado que se lleva a cabo para obtener información sobre los beneficios y el uso óptimo del fármaco o tratamiento. Los investigadores evaluarán la eficacia de Botox® en la reducción de la disreflexia autonómica (DA) durante el tratamiento regular para la hiperactividad del detrusor neurogénica (NDO) en pacientes con lesión de la médula espinal (LME). El objetivo del estudio no es probar los efectos positivos/negativos de las inyecciones de Botox® sobre la función de la vejiga urinaria (esto se ha establecido previamente en ensayos clínicos controlados aleatorios), sino obtener información sobre si esta intervención podría mejorar los cambios en la presión arterial. (es decir, para prevenir la EA) que comúnmente ocurre debido a NDO. Este estudio determinará en particular si la terapia establecida con Botox® para NDO podría disminuir la gravedad de los episodios de EA en al menos un 50 %.

Objetivo 1: El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de Botox® inyectado intradetrusor en la mejora de los episodios de DA en personas con LME crónica.

Resultado primario:

Evaluar el efecto de Botox® en la reducción de la DA según el cambio de la presión arterial sistólica promedio (la presión arterial sistólica máxima restó la presión arterial sistólica inicial promedio en posición supina) inducida por la urodinámica.

El punto final del ensayo será una disminución de la gravedad de la EA en el 50 % de los participantes. Por definición, la EA es una constelación de signos y/o síntomas en SCI en y generalmente por encima de T6 en respuesta a estímulos nocivos o no nocivos por debajo del nivel de lesión definido por un aumento en la PA sistólica (>20 mmHg por encima del valor inicial), que incluye dolor de cabeza, sofocos, piloerección, congestión nasal, sudoración por encima del nivel de la lesión, vasoconstricción por debajo del nivel de la lesión y arritmias.

Los episodios de EA pueden desencadenarse por una variedad de causas, incluidas las que no están relacionadas con la función de la vejiga. Para estar más enfocados, los investigadores seleccionaron específicamente como nuestro resultado primario una disminución en la presión arterial sistólica cuando los episodios de DA son provocados por la urodinámica, una de las causas iatrogénicas conocidas de EA.

Resultados secundarios:

Objetivo 2. Evaluar el efecto de Botox® en la reducción de la gravedad y frecuencia de la EA durante la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas con cateterismos diarios.

Objetivo 3. Realizar un análisis retrospectivo de costes del tratamiento con Botox® en la atención de la DA tras seis meses de tratamiento.

Objetivo 4. Evaluar el efecto de Botox® en la reducción de los signos y síntomas de la EA según las respuestas al cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (AD HR-QoL) de la EA.

Objetivo 5. Evaluar el efecto de Botox® en la mejora de la calidad de vida relacionada con la vejiga según el cuestionario de calidad de vida de la incontinencia (I-QOL).

Los investigadores utilizarán protocolos previamente establecidos en Canadá para el tratamiento de NDO con inyecciones de Botox®.

Las inyecciones serán realizadas por urólogos calificados (Dr. Mark Nigro, Vancouver, BC; Dr. Daniel Rapoport - Vancouver y Richmond, BC, y Dr. Alex Kavanagh, Vancouver, BC) en centros designados. Se reclutarán individuos y se obtendrá el consentimiento informado. La gravedad de la EA se establecerá antes del tratamiento durante los procedimientos estandarizados de urodinámica/cistometría (Drs. Nigro, Rapoport y Kavanagh) con control continuo de la presión arterial y electrocardiograma (ECG) (Dr. Krassioukov). Además, se registrarán la presión arterial ambulatoria de 24 horas y los síntomas/gravedad de la DA durante el cateterismo y las rutinas intestinales.

OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Inc.) Dosis total (por paciente): 200U Número de ciclos: 1

Los tratamientos se realizarán según el protocolo previamente establecido, 200 unidades de Botox® con inyecciones intradetrusoras bajo control cistoscópico en 20 sitios, respetando el trígono. Un mes después, se repetirá la urodinámica con toma continua de presión arterial y ECG, así como control de presión arterial de 24 horas y registro de síntomas. Finalmente, se administrará el cuestionario AD HR-QoL para evaluar el efecto de Botox® en la EA y la calidad de vida. Se administrará I-QOL para evaluar el efecto de Botox® en la mejora de la calidad de vida relacionada con la vejiga.

Variable de eficacia primaria:

Gravedad de la EA durante las pruebas de urodinámica después del tratamiento con Botox®. Comparación pre-post. La evaluación de urodinámica se realizará antes y después (1 mes) de la inyección de Botox® (200 unidades en los 20 sitios, respetando el trígono) con control continuo de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Variables secundarias de eficacia:

1. Se realizará un control ambulatorio de la presión arterial las 24 horas 1 semana antes de las inyecciones de Botox® y 1 mes después del tratamiento con Botox®. Se medirán las variaciones diarias de la presión arterial y la presión arterial máxima durante los cateterismos y las rutinas intestinales.

2. Un análisis retrospectivo de los registros hospitalarios relacionados con la EA 6 meses antes de recibir tratamientos de terapia con Botox® para el control de la vejiga y 6 meses después del tratamiento con Botox®, y evaluar el impacto económico en la atención médica. Los análisis de costos se realizarán en colaboración con el Dr. Stirling del Centro de Epidemiología Clínica y Evaluación, Escuela de Población y Salud Pública de la UBC. El Dr. Stirling colabora actualmente con la subvención del equipo de salud cardiovascular y LME del CIHR del Dr. Krassioukov.

   El objetivo del análisis de costes será estimar los costes médicos directos asociados a los ingresos por episodios de EA antes y después de los tratamientos con Botox® para la vejiga neurógena. Este enfoque establecerá estimaciones de referencia que actualmente se desconocen y permitirán la determinación de las consecuencias de costos directamente atribuibles a la intervención de Botox®. El análisis de costos de atención es un proceso de 3 etapas: determinar los elementos de recursos relevantes, recopilar datos sobre las unidades de uso de recursos e identificar los costos unitarios apropiados. Las estimaciones de costos totales específicas del paciente se derivan agregando resultados cardiovasculares mejorados (disminución de la gravedad de la EA en un 50 %) cada unidad de recurso multiplicada por el costo unitario respectivo. Los beneficios de los datos de costos a nivel de paciente están bien documentados (p. ej., limpieza de datos, investigación de fuentes de variabilidad). En consecuencia, el ejercicio de microcostos planificado generará estimaciones de costos a nivel de paciente para todas las admisiones por episodios de DA tanto en la fase previa al tratamiento (análisis retrospectivo de gráficos de 6 meses) como posterior al tratamiento (análisis de 6 meses). El diseño de este estudio supera los problemas metodológicos asociados con la investigación de costos previa para SCI, como centrarse en centros/proveedores únicos o confiar en el recuerdo del uso de la atención médica por parte del paciente.

3. Análisis estadístico. El resultado primario incluirá parámetros cardiovasculares e incluirá la frecuencia cardíaca inicial y la presión arterial (antes y durante la urodinámica). Además, la presión arterial y la labilidad de la frecuencia cardíaca se examinarán mediante un control ambulatorio de la presión arterial de 24 horas y mediante un cuestionario para evaluar la frecuencia y la gravedad de la EA informadas por los participantes y su impacto en la calidad de vida antes y después de Botox® y la salud relacionada con la vejiga.
4. El cuestionario AD HR-QoL evaluará el impacto de Botox® en la mejora de la calidad de vida relacionada con la EA en comparación con la línea de base (es decir, AD HR-QoL mejora después del tratamiento con Botox®). Este cuestionario se basa en una versión modificada del confiable Cuestionario AD después de SCI.
5. El cuestionario I-QOL también se utilizará para evaluar el impacto de Botox® en la mejora de la calidad de vida relacionada con la vejiga.