Effekt av Pneumoperitoneum och Steep Trendelenburg på det autonoma nervsystemet

Laparoskopisk radikal prostatektomi håller på att bli ett allmänt använt kirurgiskt ingrepp eftersom det har några viktiga fördelar jämfört med öppen prostatektomi. Denna kirurgiska teknik kräver att patienten placeras i 25-40 graders läge med huvudet nedåt (brant trendelenburg) under en längre tid i samband med pneumoperitoneum vid 12-15 mmHg. Den posturala förändringen från liggande till huvudnedåtläge orsakar en hydrostatisk vätskeförskjutning mot huvudet och bröstkorgen, vilket ökar venöst återflöde och stimulerar de kardiopulmonella baroreceptorerna. Dessutom finns det rapporter om svår bradykardi och hjärtstillestånd efter pneumoperitoneum i samband med brant trendelenburg. En vagal hyperton inducerad av kombinationen av dessa två faktorer, eller sympatisk hyperaktivitet framkallad av pneumoperitoneuminblåsning, har alternativt förespråkats som en orsak till sådana hemodynamiska förändringar. Dessa spekulationer är dock lite mer än en narrativ roll eftersom någon bevisbaserad demonstration aldrig tillhandahålls.

Syftet med denna studie är att mäta variationerna av modulering av det autonoma nervsystemet inducerad av brant trendelenburgposition vid 25 grader och pneumoperitoneum under laparoskopisk radikal prostatektomi.

Metoder Patienterna är randomiserade i två grupper. Grupp A: efter induktion av generell anestesi, i ryggläge induceras ett pneumoperitoneum med koldioxidinblåsning genom en kirurgiskt införd trokar in i bukhålan, sedan placeras patienterna i brant trendelenburg i 25 grader med huvudet nedåt. Grupp B: efter induktion av generell anestesi placeras patienterna i brant trendelenburg-läge vid 25 grader med huvudet nedåt, sedan induceras ett pneumoperitoneum med koldioxidinblåsning genom en kirurgiskt införd trokar i bukhålan.

Det autonoma nervsystemets modulering bedöms vid fyra huvudtider: (i) T1-baslinje (före induktion av allmän anestesi); (ii) T2, 5 minuter efter induktion av allmän anestesi, (iii) T3, pneumoperitoneuminblåsning (Grupp A) eller brant trendelenburg (Grupp B); (iv) T4, brant trendelenburg (Grupp A) eller pneumoperitoneuminblåsning (Grupp B).

Det autonoma nervsystemets modulering studeras icke-invasivt med hjälp av hjärtfrekvensvariabilitetsanalys (HRV) genom både linjära och icke-linjära metoder. Slag-till-slag-intervall beräknas för att detektera QRS-komplexet på elektrokardiogrammet och lokalisera R-apex med parabolisk interpolation. Det maximala artärtrycket inom varje R-till-R-intervall tas som systoliskt artärtryck (SAP). Sekvenser med 300 värden väljs slumpmässigt inom varje experimentellt tillstånd.

Linjär HRV-analys Effektspektrumet uppskattas enligt en univariat parametrisk metod som anpassar serien till en autoregressiv modell. Autoregressiv spektral densitet faktoriseras i komponenter var och en av dem kännetecknas av en central frekvens. En spektral komponent betecknas som LF om dess centrala frekvens är mellan 0,04 och 0,15 Hz, medan den klassificeras som HF om dess centrala frekvens är mellan 0,15 och 0,4 Hz. HF-kraften i R-till-R-serien används som en markör för vagal modulering riktad mot hjärtat, medan LF-kraften i SAP-serien används som en markör för sympatisk modulering riktad mot kärl. Förhållandet mellan LF-effekten och HF-effekten bedömd från R-till-R-serien tas som en indikator för sympato-vagal balans riktad mot hjärtat. Baroreflexkontroll i de låga frekvenserna beräknas som kvadratroten av förhållandet mellan LF(RR) och LF(SAP). På liknande sätt definieras baroreflexkontroll i de höga frekvenserna som kvadratroten av förhållandet mellan HF(RR) och HF(SAP).

Icke linjär HRV-analys Den symboliska analysen utförs på samma sekvenser av 300 på varandra följande hjärtslag som används för den autoregressiva analysen. Hela omfånget av R-till-R-intervallet i varje serie är enhetligt uppdelat i 6 skivor (symboler) och mönstret med 3 på varandra följande hjärtslagsintervall beaktas. Således har varje sekvens med 300 hjärtslag sitt eget R-till-R-intervall och 298 på varandra följande trillingar av symboler. Shannon-entropin för fördelningen av mönstren beräknas för att ge en kvantifiering av mönsterfördelningens komplexitet. Alla trillingar av symboler är grupperade i 3 möjliga variationsmönster: (i) ingen variation (0V, alla 3 symbolerna var lika), (ii) 1 variation (1V, 2 påföljande symboler var lika och den återstående symbolen var annorlunda), ( iii) mönster med minst 2 variationer (2V, alla symboler skilde sig från den föregående). Tidigare visade sig andelen 0V-mönster öka (och 2V minska) som svar på sympatiska stimuli, medan 2V-mönster ökade (och 0V minskade) som svar på vagala stimuli.

Forskare som analyserar HRV är förblindad för patientens gruppuppgift.

Hantering av generell anestesi är standardiserad enligt följande:

induktion med propofol 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, neuromuskulär blockad med cisatracurium 0,2 mg/kg.

Underhåll: Sevofluran 0,6-1,5 lägsta alveolär koncentration (State Entropi-mål: 40-60); Remifentanil TCI (intervall Ce 3-15 ng/ml).

mekanisk ventilation vid andningsfrekvens ≥14 andetag/min, med tidalvolym justerad för att bibehålla sluttidal koldioxid vid 32-38 mmHg och luftvägsplatåtryck <32 cmH2O.

Provstorlek:

för att upptäcka en skillnad i medel-HF(RR) mellan grupper vid trendelenburg-positioneringen på 40 msec^2 med en standardavvikelse på 50 msec^2 med en potens på 0,80 och typ I-fel på 0,05, behövs 26 patienter för varje grupp.