Wpływ odmy otrzewnej i stromego Trendelenburga na autonomiczny układ nerwowy

Radykalna prostatektomia laparoskopowa staje się szeroko stosowaną procedurą chirurgiczną, ponieważ ma kilka ważnych zalet w porównaniu z prostatektomią otwartą. Ta technika chirurgiczna wymaga ułożenia pacjenta w pozycji głową w dół pod kątem 25-40 stopni (stromy trendelenburg) przez dłuższy czas w połączeniu z odmą otrzewnową przy ciśnieniu 12-15 mmHg. Zmiana postawy z pozycji leżącej na głowę w dół powoduje hydrostatyczne przesunięcie płynu w kierunku głowy i klatki piersiowej, zwiększając w ten sposób powrót żylny i stymulując baroreceptory krążeniowo-oddechowe. Ponadto istnieją doniesienia o ciężkiej bradykardii i zatrzymaniu krążenia po odmie otrzewnowej w połączeniu ze stromym trendelenburgiem. Hiperton błędny wywołany przez połączenie tych dwóch czynników lub nadpobudliwość układu współczulnego wywołana przez insuflację odmy otrzewnowej były alternatywnie zalecane jako przyczyna takich zmian hemodynamicznych. Jednak te spekulacje to niewiele więcej niż rola narracyjna, ponieważ nigdy nie przedstawiono żadnej demonstracji opartej na dowodach.

Celem pracy jest ocena zmienności modulacji autonomicznego układu nerwowego wywołanej stromą pozycją Trendelenburga pod kątem 25 stopni oraz odmą otrzewnową podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii.

Metody Pacjenci są randomizowani do dwóch grup. Grupa A: po indukcji znieczulenia ogólnego w pozycji leżącej indukuje się odmę otrzewnową z wdmuchiwaniem dwutlenku węgla przez chirurgicznie wprowadzony trokar do jamy brzusznej, następnie chorego układa się w stromej pozycji Trendelenburga pod kątem 25 stopni głową w dół. Grupa B: po indukcji znieczulenia ogólnego chorego układa się w pozycji stromej Trendelenburga z głową w dół pod kątem 25 stopni, następnie indukuje się odmę otrzewnową z insuflacją dwutlenku węgla przez wprowadzony chirurgicznie trokar do jamy brzusznej.

Modulację autonomicznego układu nerwowego ocenia się w czterech głównych momentach: (i) linia podstawowa T1 (przed indukcją znieczulenia ogólnego); (ii) T2, 5 min po indukcji znieczulenia ogólnego, (iii) T3, insuflacja odmy otrzewnowej (grupa A) lub stromy trendelenburg (grupa B); (iv) T4, stromy trendelenburg (grupa A) lub insuflacja odmy otrzewnowej (grupa B).

Modulacja autonomicznego układu nerwowego jest badana nieinwazyjnie za pomocą analizy zmienności rytmu serca (HRV) metodami liniowymi i nieliniowymi. Odstępy między uderzeniami są obliczane poprzez wykrywanie zespołu QRS na elektrokardiogramie i lokalizowanie wierzchołka R za pomocą interpolacji parabolicznej. Maksymalne ciśnienie tętnicze w każdym przedziale R-do-R przyjmuje się jako skurczowe ciśnienie tętnicze (SAP). Sekwencje 300 wartości są wybierane losowo w każdym warunku eksperymentalnym.

Liniowa analiza HRV Widmo mocy jest szacowane zgodnie z jednowymiarowym podejściem parametrycznym, dopasowującym szereg do modelu autoregresyjnego. Autoregresywna gęstość widmowa jest rozkładana na składowe, z których każda charakteryzuje się częstotliwością środkową. Składnik widmowy jest oznaczany jako LF, jeśli jego częstotliwość środkowa wynosi od 0,04 do 0,15 Hz, podczas gdy jest klasyfikowany jako HF, jeśli jego częstotliwość środkowa wynosi od 0,15 do 0,4 Hz. Moc HF serii R-do-R jest wykorzystywana jako marker modulacji nerwu błędnego skierowanej do serca, podczas gdy moc LF serii SAP jest wykorzystywana jako marker modulacji współczulnej skierowanej do naczyń. Stosunek mocy LF do mocy HF oceniany z serii R-do-R przyjmuje się jako wskaźnik równowagi współczulno-błędnej skierowanej do serca. Kontrola Baroreflex w niskich częstotliwościach jest obliczana jako pierwiastek kwadratowy ze stosunku LF(RR) do LF(SAP). Podobnie kontrola baroreceptorów w zakresie wysokich częstotliwości jest definiowana jako pierwiastek kwadratowy stosunku HF(RR) do HF(SAP).

Nieliniowa analiza HRV Analiza symboliczna jest prowadzona na tych samych sekwencjach 300 kolejnych uderzeń serca, które zastosowano w analizie autoregresyjnej. Cały zakres odstępu R-do-R w każdej serii jest równomiernie podzielony na 6 warstw (symboli) i uwzględniany jest wzór 3 kolejnych odstępów uderzeń serca. Zatem każda sekwencja 300 uderzeń serca ma swój własny zakres R-do-R i 298 kolejnych trójek symboli. Entropia Shannona rozkładu wzorców jest obliczana w celu określenia ilościowego złożoności rozkładu wzorców. Wszystkie trójki symboli są pogrupowane w 3 możliwe wzory wariacji: (i) brak wariacji (0V, wszystkie 3 symbole były równe), (ii) 1 wariacja (1V, 2 kolejne symbole były równe, a pozostały symbol był inny), ( iii) wzory z co najmniej 2 wariacjami (2V, wszystkie symbole różniły się od poprzedniego). Wcześniej stwierdzono, że odsetek wzorców 0 V wzrasta (i zmniejsza się o 2 V) w odpowiedzi na bodźce współczulne, podczas gdy wzorce 2 V wzrastają (i zmniejszają się 0 V) ​​w odpowiedzi na bodźce nerwu błędnego.

Badacz, który analizuje HRV, jest ślepy na przydział pacjenta do grupy.

Zarządzanie znieczuleniem ogólnym jest znormalizowane w następujący sposób:

indukcja propofolem 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, blokada nerwowo-mięśniowa cisatrakurium 0,2 mg/kg.

Podtrzymanie: minimalne stężenie sewofluranu 0,6-1,5 w pęcherzykach płucnych (docelowa entropia stanu: 40-60); Remifentanyl TCI (zakres Ce 3-15 ng/ml).

wentylacja mechaniczna z częstością oddechów ≥14 oddechów/min, z objętością oddechową dostosowaną do utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla na poziomie 32-38 mmHg i plateau ciśnienia w drogach oddechowych <32 cmH2O.

Wielkość próbki:

aby wykryć różnicę w średniej HF(RR) między grupami przy pozycji Trendelenburga 40 ms^2 z ​​odchyleniem standardowym 50 ms^2 z ​​mocą 0,80 i błędem typu I 0,05, potrzeba 26 pacjentów dla każdej grupy.