Vliv Pneumoperitonea a Steep Trendelenburg na autonomní nervový systém

Laparoskopická radikální prostatektomie se stává široce používaným chirurgickým postupem, protože přináší některé důležité výhody oproti otevřené prostatektomii. Tato chirurgická technika vyžaduje umístění pacienta do polohy hlavou dolů 25-40 stupňů (strmé trendelenburg) po delší dobu ve spojení s pneumoperitoneem při 12-15 mmHg. Posturální změna z polohy na zádech do polohy hlavou dolů způsobuje hydrostatický posun tekutiny směrem k hlavě a hrudníku, čímž se zvyšuje žilní návrat a stimulují kardiopulmonální baroreceptory. Kromě toho existují zprávy o těžké bradykardii a srdeční zástavě po pneumoperitoneu ve spojení se strmým trendelenburgem. Vagální hypertonus vyvolaný kombinací těchto dvou faktorů nebo sympatická hyperaktivita vyvolaná insuflací pneumoperitonea byly alternativně obhajovány jako příčina takových hemodynamických změn. Tyto spekulace jsou však o něco více než narativní role, protože nikdy nebyla poskytnuta žádná důkazní demonstrace.

Cílem této studie je změřit variace modulace autonomního nervového systému vyvolané strmou trendelenburgovou polohou ve 25 stupních a pneumoperitoneem během laparoskopické radikální prostatektomie.

Metody Pacienti jsou randomizováni do dvou skupin. Skupina A: po navození celkové anestezie se v poloze na zádech indukuje pneumoperitoneum s insuflací oxidu uhličitého přes chirurgicky zavedený trokar do břišní dutiny, poté jsou pacienti polohováni ve strmém trendelenburgu pod úhlem 25 stupňů hlavou dolů. Skupina B: po navození celkové anestezie jsou pacienti umístěni do strmé trendelenburgovy polohy pod úhlem 25 stupňů hlavou dolů, poté je indukováno pneumoperitoneum s insuflací oxidu uhličitého přes chirurgicky zavedený trokar do břišní dutiny.

Modulace autonomního nervového systému se hodnotí ve čtyřech hlavních časech: (i) základní linie T1 (před indukcí celkové anestezie); (ii) T2, 5 minut po navození celkové anestezie, (iii) T3, insuflace pneumoperitonea (skupina A) nebo strmý trendelenburg (skupina B); (iv) T4, strmý trendelenburg (skupina A) nebo insuflace pneumoperitonea (skupina B).

Modulace autonomního nervového systému je studována neinvazivně pomocí analýzy variability srdeční frekvence (HRV) lineárními i nelineárními metodami. Intervaly mezi jednotlivými údery jsou vypočítány detekcí komplexu QRS na elektrokardiogramu a lokalizací R-apexu pomocí parabolické interpolace. Maximální arteriální tlak v rámci každého intervalu R-to-R se bere jako systolický arteriální tlak (SAP). Uvnitř každé experimentální podmínky jsou náhodně vybrány sekvence 300 hodnot.

Lineární analýza HRV Výkonové spektrum je odhadnuto podle jednorozměrného parametrického přístupu přizpůsobení sérii autoregresnímu modelu. Autoregresní spektrální hustota je faktorizována do složek, z nichž každá je charakterizována centrální frekvencí. Spektrální složka je označena jako LF, pokud je její střední frekvence mezi 0,04 a 0,15 Hz, zatímco je klasifikována jako HF, pokud je její střední frekvence mezi 0,15 a 0,4 Hz. HF výkon řady R-to-R je využíván jako marker vagové modulace zaměřené na srdce, zatímco výkon LF řady SAP je využíván jako marker sympatické modulace zaměřené na cévy. Poměr výkonu LF k výkonu HF hodnocený z řady R-to-R se bere jako indikátor sympato-vagální rovnováhy zaměřený na srdce. Řízení baroreflexu v nízkých frekvencích se vypočítá jako druhá odmocnina z poměru LF(RR) k LF(SAP). Podobně řízení baroreflexu ve vysokých frekvencích je definováno jako druhá odmocnina poměru HF(RR) k HF(SAP).

Nelineární analýza HRV Symbolická analýza se provádí na stejných sekvencích 300 po sobě jdoucích srdečních tepů použitých pro autoregresní analýzu. Celý rozsah intervalu R-to-R do každé série je rovnoměrně rozdělen do 6 řezů (symbolov) a je uvažován vzor 3 po sobě jdoucích intervalů srdečního tepu. Každá sekvence 300 srdečních tepů má tedy svůj vlastní rozsah R-k-R a 298 po sobě jdoucích trojic symbolů. Shannonova entropie distribuce vzorů je vypočítána, aby poskytla kvantifikaci složitosti distribuce vzorů. Všechny trojice symbolů jsou seskupeny do 3 možných variant variací: (i) žádná variace (0V, všechny 3 symboly byly stejné), (ii) 1 variace (1V, 2 následné symboly byly stejné a zbývající symbol byl jiný), ( iii) vzory s minimálně 2 variacemi (2V, všechny symboly byly odlišné od předchozího). Dříve bylo zjištěno, že procento 0V vzorů se zvyšuje (a 2V klesá) v reakci na sympatické stimuly, zatímco 2V vzory se zvyšují (a 0V se snižuje) v reakci na vagové stimuly.

Výzkumník, který analyzuje HRV, je zaslepený vůči skupinovému přiřazení pacienta.

Vedení celkové anestezie je standardizováno takto:

indukce propofolem 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, neuromuskulární blokáda cisatrakuriem 0,2 mg/kg.

Udržování: Sevofluran 0,6-1,5 minimální alveolární koncentrace (cílová stavová entropie: 40-60); Remifentanil TCI (rozmezí Ce 3-15 ng/ml).

mechanická ventilace při dechové frekvenci ≥14 dechů/min, s dechovým objemem upraveným tak, aby se na konci výdechu udržel oxid uhličitý na hodnotě 32–38 mmHg a tlak v dýchacích cestách byl <32 cmH2O.

Velikost vzorku:

k detekci rozdílu v průměrném HF(RR) mezi skupinami při trendelenburgově polohování 40 msec^2 se směrodatnou odchylkou 50 msec^2 se sílou 0,80 a chybou typu I 0,05 je potřeba 26 pacientů pro každou skupinu.